ＱＴ離散度測定在冠心病患者中的臨床意義

摘 要：目的：探討QTd測定在冠心病患者中的臨床意義。方法：回顧性分析確診為冠心病的患者120例，分為兩組，心梗組55例，心絞痛組65例。分別觀察兩組患者QTd、QTcd、JTd和JTcd等心電指標。結果：冠心病患者的QTd均值大于以往報道的正常人群，且心梗患者QTd大于心絞痛患者(P<0.05)，兩組患者的QTcd、JTd、JTcd也存在統計學差異(P<0.05)；而不同心梗部位，不同心梗時期的患者，這些指標沒有差異。結論：冠心病患者QTd較正常人增加，心梗患者更加增高，提示QTd與心肌缺血壞死的嚴重程度有關，可以作為冠心病患者的一個預測因子。同時QTcd、JTd和JTcd可能具有相同的臨床意義。

關鍵詞：冠心病；QT離散度

中圖分類號：R541.4 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)06-078-03

QT離散度(QT dispersion，QTd)是指標準12導聯心電圖中最長與最短QT間期的差值。1990年，Day等^[1]發現QTd的增大與室性心律失常事件密切相關，從而提出QTd可作為反映心肌區域復極異常的指標。但在不同的冠心病患者的研究中，QTd的正常值及臨床意義的闡釋存在較大差異。本文通過回顧性分析冠心病患者各種臨床因素與QTd之間的關系，旨在進一步探討QTd測定在冠心病患者中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本組資料選取自2001年1月至2007年2月在住院確診為冠心病的患者，共入選病人120例，其中男性75例，女性45例，平均年齡61.2±14.9歲。60例合并高血壓病，22例合并糖尿病，無患者在入院治療期間死亡。將患者分為兩組：心梗組病人55例，包括陳舊性心梗與急性心梗；心絞痛組65例，包括穩定型、不穩定型心絞痛和X綜合征等。

病人入選和排除標準：入選標準：①急性心肌梗死。典型的胸痛等心肌梗死臨床癥狀；典型心電圖動態變化；典型血清心肌壞死標記物濃度(肌酸激酶同工酶CKMB或肌鈣蛋白)動態變化。具有以上任何兩項者；②陳舊性心梗。有心肌梗死病史和/或明確的心電圖表現；③心絞痛。有典型心絞痛癥狀，心電圖或動態心電圖有心肌缺血改變，或心電圖運動試驗陽性。

下列情況予以排除：合并持續性房撲或房顫、起搏器心律以及心電圖上可測量導聯數<8個(胸導聯<3個)。

1.2 方法

QTd的測定：所有病例均于入院后24h內，在安靜、仰臥狀態下采用同步三導心電圖儀記錄常規12導聯心電圖，走紙速度25mm/s，增益1mV/mm。使用精度為2mm的分規測量。每個導聯測相鄰的連續3個心動周期的QT間期等參數，最后取其平均值。①QT間期以同步三個導聯中QRS波最早開始點作為起點；②J點為S波與ST段的交點，JT間期即J點到T波終點的距離；③T波終點按下述標準判定：以TP為等電位線，T波回到等電位線的交點作為T波終點；如遇u波則以T波與u波之間的最低點作為終點；如T波低平、偽差嚴重、難以確定終點，則放棄測量該導聯。最后保證入選病例可測導聯數>8個(胸導>3個)；④QTd為所測導聯中最大QT間期(QTmax)與最小間期(QTmin)之差，并依據Bazett公式(QTc=QT/RR1/2)計算校正OT間期后，再得出校正QT離散度(QTcd=QTc max-QTcmin)；JT間期也經過類似處理得到相應的JTd、JTcd.

血清學指標測定：入院后肌鈣蛋白、肌酸肌酶(CK)等心肌壞死標志物，考慮到其心梗后的動態變化，取入院后檢測到的血清最高濃度。

心臟超聲檢查：所有患者于住院期間進行了心臟超聲檢查。

冠脈造影檢查：共有72例患者住院期間接受了檢查。采用標準Jundkins法經股動脈或肱動脈進行選擇性冠脈造影，詳細記錄冠脈病變范圍位數、狹窄程度。

24h動態心電圖檢測：72例行冠脈造影的患者均于住院期間進行了動態心電圖檢測。由計算機自動計算正常竇性心律的RR間期，并按程序得出心率變異性(heart rate variability，HRV)的時域指標：①全部正常RR間期的標準差(SDNN)；②每5minRR間期均值的標準差(SDANNI)；SDNN的均值(SDNNI)；④正常相鄰RR間期差值的均方根(RMSS)；⑤正常相鄰RR間期差值>50ms的百分比(PNN50)。

1.3 數據統計處理

所有資料應用SPSS11.5進行數據統計分析。兩組間計量資料的比較采用t檢驗，兩組以上的比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA過程)；計數資料采用χ2檢驗。雙側P值<0.05認為統計分析有顯著性差異。

2 結果

2.1 心絞痛組與心梗組患者的臨床資料比較

心絞痛組與心梗組比較，兩組在年齡、性別構成、血壓、心率等臨床資料上沒有明顯差別(P>0.05)，具有臨床可比性，(見表1)。

2.2 心絞痛組與心梗組患者心肌酶學以及動態心電圖結果的比較(見表2)

2.3 心絞痛組與心梗組心電參數比較

心梗組QTd明顯較心梗組增加(P<0.05)，QTcd、JTd及JTcd增加也存在統計學差異(P<0.05)，見表3。同時在心梗組中，不同心梗部位的患者之間(前壁、下壁和多部位心梗)的各項心電參數無統計學差異(P>0.05)，而陳舊性心梗與急性心梗患者之間的心電參數也無統計學差異(P>0.05)。

3 討論

QTd診斷因為它的簡單無創，所以從提出概念以來，大量的研究報道了QTd的臨床應用。QTd除了被用于評估多種心臟疾病的預后，還被用于糖尿病、癲病、神經性厭食癥等疾病的診斷，評估這些疾病發生惡性心律失常的危險。對于冠心病患者，尤其是預測急性心肌梗死患者發生室顫的危險性大小，QTd一直都是研究者的興趣所在。雖然有很多研究表明，QTd增大的人群發生惡性心臟病的危險性增加，但也有相當多的研究結果并不認同這種觀點。所以，一直以來對QTd的臨床應用都存在較大分歧，爭議的焦點主要集中在QT離散度的發生機制、測量方法的標準化、正常或異常值的范圍等方面。在實際工作中，盡管同步12導聯心電圖避免了心動周期對QT間期動力學的影響，被看作是測量QTd的必要條件，但也有人認為：因為QT間期動力學反應遲緩，以非同步導聯得到的結果也可以滿足臨床的需要^[2，3]。曾有學者提出用經過Bazett公式進行心率校正后的QTcd(corrected QT dispersion)代替QTd，預測的準確率會有所提高，但同樣未獲得認同^[4]。另有學者對JT間期、JT離散度QT dispersion，JTd)對惡性心律失常及碎死危險的預測價值進行了評價，認為JTd似乎優于QTd，有望成為新的預測心臟事件危險的指標^[5]。而在我們的研究中，我們對冠心病患者的QTd、QTcd、JTd、JTcd均做為觀察指標，進行評價。

目前的觀點認為QTd是反映心室復極不均一的指標。而心室復極異常是產生惡性心律失常或猝死的生理基礎。不同的研究都發現QTd與心肌缺血事件關系密切，急性冠脈阻塞導致心肌缺血壞死常會引起QTd的增大，有心肌梗死的患者QTd增大得更為明顯^[6]，而且有效的再灌注治療也常能使增大的QTd回落^[7]。本次回顧分析中的120例冠心病患者，QT離散度均值為(54±32ms)大于國內有關研究中報道的正常人群的QTd均值(32.9±9.8ms)，且心梗組QTd較心絞痛組增大更為明顯，表明心肌缺血與壞死可導致心室復極異常，且與心肌缺血壞死的嚴重程度有關。心肌梗死時，梗死部位的心肌中仍可有部分存活心肌^[9]。一方面，梗死心肌失去對心電刺激的響應，沒有反應或反應延遲；另一方面，存活心肌仍有心電應激性。兩種細胞在梗死部位交織在一起，當同一心電沖動下傳時，在不同的細胞就產生了不同的除極復極差異或傳導遲緩，甚至構成折返環路，從而在整體上表現為心室復極的離散、QTd增大，使室性心律失常發生的危險增加^[10]。心肌代謝顯象(PET)的結果也發現，QTd與壞死心肌程度和梗死部位存活心肌密切相關^[9]。在左室功能良好時，心肌壞死區域存活心肌數量多的患者QTd低于存活心肌數量少的患者^[11]。此外，心梗時QTd的顯著增加還可能與梗死后患者自主神經功能失調、心肌中層M細胞動作電位延長、室壁異常活動等因素有關。這都提示心梗患者更易發生惡性心律失常和心臟性猝死。有學者指出，QTd不僅與心肌缺血有關，而且與梗死的部位相關。前壁心梗就較下壁心梗QTd增加明顯^[12]。但亦有學者的研究未發現QTd與心肌梗死有區域性相關^[13]。梁黔生等報道，QT間期在心梗組較正常對照組各導聯均明顯延長，且二者導聯分布趨勢類似，并未見到與梗死區域相關的QT改變，認為QTd不能代表心肌復極的區域性差異^[14]。在我們的研究中，不同梗阻部位心梗的QTd增加也存在統計學差異。看來QTd與心梗部位的關系尚未確定，還需進一步研究。同時我們對陳舊性心梗以及急性心梗患者也進行了比較，其QTd不存在統計學差異。

QTd與冠狀動脈病變支數之間的關系尚存爭議，既有研究認為多支病變患者QTd大于單支病變者，表明QTd與病變血管支數具有相關性^[15，16]；也有研究認為兩者并無相關性^[17，18]。本研究尚未對兩者的關系進行研究，這是我們以后需要完善的工作。

總之，冠心病患者QTd較以往報道的正常人群為高，心肌梗死患者QTd增加更加明顯，顯示心肌缺血壞死可導致心室復極異常，尤以心肌壞死時作用更為突出；QTd的改變可以作為冠心病患者的一個預測性的指標。而QTcd、JTd、JTcd和QTd的變化同樣敏感，影響因素大致相似，其檢測可能有相同的臨床意義。

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(責任編輯：陳涌濤)