微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床研究

摘 要：目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)治療腎結(jié)石的方法與效果。方法：回顧性分析2005年11月-2007年5月38例采用PCNI治療的腎結(jié)石患者資料。結(jié)果：本組38例患者治療成功37例，成功率為97.4%。結(jié)石總?cè)袈?2.1%，解除積水100%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、取石較徹底等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎結(jié)石；結(jié)石總?cè)袈?/p>

中圖分類號：R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)06-081-02

以往治療復(fù)雜性腎結(jié)石主要以開放手術(shù)或體外沖擊波碎石(ESWL)為主，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是近年來腔道泌尿外科發(fā)展的新技術(shù)，尤其對復(fù)雜性腎結(jié)石的治療具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。有逐漸代替過去開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石之勢，為臨床醫(yī)生提供多種選擇。我院自2005年11月~2007年5月采用PCNL對38例復(fù)雜性腎結(jié)石進(jìn)行治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組38例腎結(jié)石患者年齡23~70歲，平均年齡40.5歲；其中男20例，女18例。病程為1.5~17年，中位病程4年。所有患者均有不同程度的腰痛，有鏡下血尿或肉眼血尿，均經(jīng)靜脈腎盂造影或CT檢查明確診斷，并排除輸尿管結(jié)石和中、重度腎功能損害。其中單發(fā)腎結(jié)石12例，鑄型和多發(fā)腎結(jié)石26例；合并有腎積水積膿15例，腎功能不全8例，腎盂輸尿管連接部(uPJ)狹窄4例，孤立腎3例，合并尿道感染2例。結(jié)石直徑1.5~5.2cm。

1.2 手術(shù)治療方法

采用脊椎內(nèi)二點(diǎn)聯(lián)合麻醉，即上一點(diǎn)為持續(xù)硬膜外麻醉，下一點(diǎn)為腰麻?；颊呦热〗厥唬?jīng)膀胱鏡直視下向患側(cè)輸尿管逆行插入導(dǎo)絲。將去除尖端的F5輸尿管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲逆行推至結(jié)石下方，退出導(dǎo)絲，留置尿管，將輸尿管導(dǎo)管與尿管妥善固定。再取俯臥位，墊高患側(cè)腎區(qū)腹部(高5~6cm)，以減少術(shù)中腎臟移動范圍。消毒鋪巾后，在C臂X線透視下穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞，有尿液溢出表明穿刺成功。在整個(gè)穿刺過程中，超聲可以始終監(jiān)視穿刺針尖的位置和方向。然后，將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿四I盞、腎盂或輸尿管。導(dǎo)絲前端軟的部分要完全進(jìn)入腎盂，否則不能正確引導(dǎo)擴(kuò)張器進(jìn)入腎盞。穿刺部位皮膚切口約1cm。用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐級擴(kuò)張至所需要的管徑。一般利用腎造瘺套裝穿刺器，自F10至F16，留可剝離鞘，輸尿管鏡觀察，確認(rèn)腎盂無誤后，更換套疊式金屬擴(kuò)張器，擴(kuò)張至F24，將操作鞘置人腎盞或腎盂。然后在腎鏡下治療。需要注意的是，擴(kuò)張器的方向要與穿刺針進(jìn)入的方向一致，擴(kuò)張器進(jìn)入的深度不能超過穿刺針進(jìn)入的深度。

本組有5例進(jìn)針點(diǎn)均選擇在11肋間或12肋下緣腋后線附近。其中2例腎盂或腎盞不積水的，經(jīng)逆行的輸尿管導(dǎo)管向腎盂內(nèi)注人生理鹽水或造影劑，以形成擴(kuò)張積水的腎盂。當(dāng)穿入腎集合系統(tǒng)后拔除針芯，見有尿液滴出即確定。置入斑馬導(dǎo)絲，透視確認(rèn)導(dǎo)絲在集合系統(tǒng)(輸尿管)內(nèi)后，以尖刀切開皮膚及筋膜。以COOK公司筋膜擴(kuò)張器套在導(dǎo)絲上，由F8~F16依次旋轉(zhuǎn)推進(jìn)。邊推邊在X線透視下監(jiān)視，最后將F16的塑料鞘留下形成經(jīng)皮腎取石通道。用EMS氣壓彈道碎石機(jī)粉碎結(jié)石。在碎石過程中，不斷用高壓泵灌注，將小結(jié)石沖出，對于較大結(jié)石則多次鉗取，直至鏡視下無結(jié)石殘留。手術(shù)結(jié)束前。先經(jīng)腎盂內(nèi)事先留置的去除尖端的輸尿管導(dǎo)管向膀胱內(nèi)置人斑馬導(dǎo)絲，再沿斑馬導(dǎo)絲順行置人DJ內(nèi)支架管，觀察位置滿意后，經(jīng)塑料鞘留置F16硅膠管作腎造瘺管。術(shù)后均復(fù)查B超見無結(jié)石殘留及DJ管位置無異常，6~9d后拔除腎造瘺管。

2 結(jié)果

本組38例患者經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，成功37例，成功率為97.4%。1例困經(jīng)皮腎穿刺失敗，病人不愿開放手術(shù)，故放棄手術(shù)。無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。本組38例中一次取石30例，二次取石6例，三次取石2例，有結(jié)石殘留3例。結(jié)石總?cè)袈?2.1%，解除積水100%。手術(shù)平均時(shí)間186min(55~480min)，平均住院24d。3例小結(jié)石殘留，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)中無一例出現(xiàn)大出血、氣胸、結(jié)腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后有3例患者輕度血尿，一般術(shù)后3d左右轉(zhuǎn)清。4例泌尿系感染者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高熱，經(jīng)抗感染治愈。

3 討論

腎結(jié)石是臨床上的常見病，包括鹿角性結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、巨大腎結(jié)石、對側(cè)腎同時(shí)伴有結(jié)石，成為泌尿外科臨床治療的難題之一。臨床上腎結(jié)石的治療目的是解除梗阻、恢復(fù)改善腎功能。開放手術(shù)依然是這些結(jié)石的主要治療方法，而開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，對腎功能有不同程度的損害，結(jié)石殘留率高達(dá)15%~20%，復(fù)發(fā)率高，再次手術(shù)難度更大。ESWL對普通腎結(jié)石治療效果較好，但對復(fù)雜腎結(jié)石則存在殘石率高、排石困難、遠(yuǎn)期腎損害等不足，治療效果也不夠理想。對腎內(nèi)型腎盂、巨大腎鹿角型結(jié)石及已有開放手術(shù)史患者，手術(shù)更困難。

20世紀(jì)90年代以來，經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)(PCNL)的作用和地位越來越受到重視，目前PCNL已成為腎結(jié)石的主要治療手段。但傳統(tǒng)的PCNL需擴(kuò)張到F26，術(shù)中易損傷腎葉間血管或腎盞頸導(dǎo)致大出血，尤其是腎積水不明顯者。近年來國內(nèi)學(xué)者李遜等^[4]在傳統(tǒng)PCNL的基礎(chǔ)上提出MPCNL。其基本原理與傳統(tǒng)的PCNL相同，但穿刺通道只擴(kuò)張到F14~F16，采用F8/9.8輸尿管硬鏡替代F2腎鏡，創(chuàng)傷明顯減小，并發(fā)癥的發(fā)生率降低。經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐證明其方法較開放手術(shù)和傳統(tǒng)PCNL更為優(yōu)越。本組患者應(yīng)用此類方法，成功率為97.4%，

結(jié)石總?cè)袈?2.1%，解除積水100%，一定程度上反映了該技術(shù)的優(yōu)越性。

經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)中建立正確的通道是該方法的關(guān)鍵，解剖學(xué)研究證明，57%的腎后段動脈從上盞后方經(jīng)過，并在該盞前后方發(fā)出密集分支，此處血管損傷常導(dǎo)致大出血和腎臟功能喪失。因此，對于腎上盞擴(kuò)張不明顯的病例，應(yīng)盡量避免選擇穿刺上盞。Gupta及Muzrakchi等對不同腎盞穿刺徑路PCNL的比較研究發(fā)現(xiàn)，上盞穿刺徑路并發(fā)癥的發(fā)生率最高，尤以胸膜損傷多見，中、下盞穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率相近，但以中盞穿刺徑路所出現(xiàn)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度最輕，故認(rèn)為PCNL選擇中盞穿刺徑路最為安全、可靠。同時(shí)操作者技巧及熟練程度對手術(shù)時(shí)間及其效果影響較大，初學(xué)者應(yīng)先從并發(fā)有腎積水的腎、輸尿管上段結(jié)石開始，逐漸熟練。并發(fā)癥主要為大出血、氣胸、腹內(nèi)臟器損傷，細(xì)心而謹(jǐn)慎的操作完全可以避免。對于腎出血經(jīng)造瘺管壓迫無效，出血量大者可考慮用介入腎動脈超選擇性栓塞，氣胸和腹內(nèi)臟器損傷應(yīng)予對癥處理。

在治療中，還應(yīng)該要注重以下一些問題：①術(shù)前要仔細(xì)閱片，了解結(jié)石形態(tài)及大小，腎積水情況等，綜合評定治療方法；②結(jié)合X線片，確定經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)，并建立1~3個(gè)碎石、取石通道，加快手術(shù)速度和提高結(jié)石清除率；③對復(fù)雜性巨大全鹿角結(jié)石，尤其是質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石，碎石效果不甚滿意，對手術(shù)器械損壞嚴(yán)重，應(yīng)首選腎切開取石及腎盞成形術(shù)的手術(shù)方法，手術(shù)干凈徹底；④加強(qiáng)護(hù)理，術(shù)前常規(guī)檢查肝、腎、凝血功能，行靜脈腎盂造影，做好備皮、皮試等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)前6h禁飲食。術(shù)后囑患者臥床休息24~48h，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，1h一次，連續(xù)6h，按醫(yī)矚給予補(bǔ)液，補(bǔ)液量2500~3000ml/d，以增加尿量，利于碎石排出。

總之，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、取石較徹底等優(yōu)點(diǎn)，值得基層推廣應(yīng)用。

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(責(zé)任編輯：陳涌濤)