在深化改革中提升社區醫療服務

我們南京市社區衛生工作起步于1997年，經歷了啟動試點、全面推進、完善提高、提檔升級、向農村延伸、運行機制改革六個發展階段，現在全市已經基本建成以社區衛生服務為基礎、社區衛生服務機構與醫院和預防保健機構合理分工、密切協作的新型社區衛生服務體系。近年來，為進一步破解制約社區醫療衛生發展的瓶頸問題，我們繼續加大改革力度，積極探索城市社區衛生服務運行機制改革的新途徑、新方法，取得了比較顯著的成績，廣大市民普遍從中受益。我們的主要做法是：

惠民為先，基本藥物零差率供應。市衛生局出臺了《社區衛生服務機構零差率銷售藥品集中采購、統一配送實施意見（試行）》、《社區衛生服務機構零差率藥品網上采購及使用管理規定》等文件，制定了“南京市社區衛生服務零差率銷售藥品目錄（試行）”，確定實行零差率供應的藥品城市為320種、農村為160種。同時，在市一級成立藥品集中采購辦公室，各區縣成立零差率藥品集中采購中心，建立了覆蓋全市的零差率藥品網上采購體系、統一配送體系、信息監管體系，通過招標遴選了零差率藥品生產和配送企業，在保證藥品質量的前提下，確定了入選藥品的品名規格和購銷價格，并明確社區衛生服務機構不允許出現“一品雙規”（2006年發布的《處方管理辦法》第十六條規定，醫療機構應當按照經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規格藥品的情況除外），通過制度設計擴大了零差率藥品的使用數量，降低了零差率藥品的供應價格。區縣財政對零差率藥品讓利實施專項補助，2008年，各區縣財政安排零差率藥品讓利專項補助經費預算達4200多萬元。

收支分離，實行收支兩條線和預算管理。各區縣按照全市統一部署，成立了財務核算中心，區縣財政、衛生部門分別設立了社區衛生服務財政專戶，實行中心主任和財務人員派出制度，社區衛生服務機構取得的收入全額上繳財政專戶，機構運行經費和人員經費等支出由區縣財政、衛生部門核定撥付，實行預算管理。通過實行收支兩條線管理，應收盡收，應支盡支，切斷社區衛生服務機構進行經濟創收的渠道，同時加大社區衛生服務財政經費的投入力度，維護社區衛生服務的公益性質，保證社區衛生服務機構的健康發展。

預防為主，公共衛生服務關口前移重心下沉。突出社區衛生服務機構的公共衛生服務職能，實施綜合防治和群體性干預；強化連續服務、上門服務，在實行責任醫生制度的基礎上，建立和完善全科團隊服務模式，實行網格化管理。社區衛生服務中心根據服務人口和服務半徑組建若干個全科團隊，每個全科團隊至少由2名全科醫生、2名社區護士和1名公共衛生醫師、1名婦幼保健醫師人員組成，城市一般每個團隊管理8000—10000戶居民；農村每個團隊管理6000戶左右居民。要求全科團隊做到“三個明確”，即明確管理的社（村）委會、樓幢、戶數、重點管理人群；明確管理對象主要健康問題和危險因素；明確干預措施。各區縣疾控中心、婦幼保健所和衛生監督所工作人員深入到社區一線，并與全科團隊人員、社區公共衛生信息員協同作戰，充實和加強了社區公共衛生服務。

社區首診，引導居民“小病在社區、康復回社區”。積極開展社區首診制及雙向轉診工作，引導和組織大中型醫院與社區衛生服務機構建立穩定的業務合作關系，按照分級醫療的要求，推動雙向轉診工作有序開展。規定大中型醫院必須指定專門的職能科室和人員負責雙向轉診管理工作，建立健全雙向轉診流程和處理規范，對轉來的患者及時提供選擇科室、預約檢查、組織會診及安排住院等服務，同時將康復期患者和診斷明確的慢性病住院患者轉回社區，并提供跟蹤服務。全市二級以上醫院都與社區衛生服務機構簽訂了雙向轉診的協議書，建立了雙向轉診的綠色通道。同時，市衛生、勞動部門密切配合，將符合條件的社區衛生服務機構納入城鎮職工基本醫療保險定點范圍，將適合社區衛生服務機構開展的醫療項目、家庭病床以及27種慢性病納入城鎮職工基本醫療保險支付范圍，門診慢性病人在社區衛生服務機構就診自付比例比二、三級醫院分別低10%、20%，通過降低社區衛生服務機構就診個人支付比例，引導參保人員“小病在社區、康復回社區”。

強化考核，建立科學嚴格的考核評估和民主監督機制。市衛生、財政部門聯合出臺了《南京市城市社區衛生服務機構公共衛生服務項目和考核標準（試行）》等文件，明確了社區公共衛生項目和獎補標準，建立了以落實公共衛生服務功能為導向，以服務數量、服務質量、社會滿意度為主要指標的績效評估和考核機制。強化三級績效考核：一是突出財政資金績效，加強市衛生局和區縣政府對區衛生局的考核；二是突出工作績效，加強區衛生局對社區醫療衛生服務中心的考核；三是突出服務績效，加強社區醫療衛生服務中心對所屬員工的考核。同時建立了由街道辦事處、社區居委會、社區居民等參加的民主監督和第三方考核評價機制，定期召開座談會，發放社區衛生服務滿意度和知曉率調查表，實行責任醫生和居委會主任同工作、同評議、同考核制度。通過一系列的制度創新，建立了有效的激勵約束機制，充分調動了醫務人員的積極性，提高了社區醫療服務的效率和質量。

我市社區衛生服務運行機制改革在穩步推進中不斷完善提高，在完善提高中不斷創新優化，前一階段的改革工作取得了顯著的成效，具體來說，主要體現在以下方面：

“以藥養醫”、“以醫養防”問題得到有效解決。通過加大市、區兩級財政投入力度，實行收支兩條線和預算管理，公共衛生服務政府全額購買，基本醫療服務政府適當補貼，基本建立了以政府投入為主的社區衛生服務籌資機制，切斷了社區衛生服務機構、醫務人員通過藥品購銷等環節進行經濟創收的渠道，社區衛生服務機構的公益性質得到體現。

“看病貴”、“看病難”問題得到明顯緩解。通過建立對口支援和雙向轉診制度，實施基本醫療藥物零差率銷售，積極開展惠民醫療服務，全科團隊免費提供公共衛生服務等，社區居民在家門口就能享受到安全、有效、便捷、廉價的基本醫療服務，看病吃藥費用明顯降低，社區衛生服務資源得到有效利用。據統計，零差率銷售的基本醫療用藥供應價格比改革前零售價格平均降低41%。人均門診費用和用藥費用較改革前同比分別下降19%和21%，門診服務人次較改革前同比遞增25%，2007年社區衛生服務機構門急診人次占全市門急診人次的44.76%，初步實現了“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”。

社區公共衛生工作得到顯著加強。通過組建全科服務團隊，全面推行責任醫生制度，強化主動服務、連續服務和上門服務，對居民實施網格化的健康管理，確保了社區公共衛生工作得到有效落實。截止2007年底，全市居民健康檔案建檔管理數為202.97萬人，其中60歲以上老人建檔管理數為88.78萬人。全市孕產婦納入保健管理4.98萬人，婦女病普查完成25.28萬人，節育手術實施14.71萬例，兒童保健管理覆蓋25.13萬人次。此外，還開展“家庭病床”服務84829日，平均每家社區衛生服務中心每天開設家庭病床2張，極大地方便了社區居民就近就醫。

醫療衛生行業形象得到良好塑造。醫生為居民提供上門服務，態度和藹，服務專業，居民擁有了自己的“家庭醫生”和“健康顧問”，這些新變化使社區居民感到滿意，他們普遍反映，現在看病方便了，價格便宜了，在家門口就能享受到優質的醫療保健服務。醫護人員也體會到，由“坐堂行醫”改為“上門服務”，雖然任務重了，要求高了，但是與居民關系更貼近了，醫患關系變得和諧了，醫護人員的職業榮譽感和自豪感明顯增強，工作責任心和積極性也明顯提高。我市社區衛生運行機制改革的成功實踐得到了各級黨委政府的肯定，引起了社會各界的關注，對于建樹醫療衛生行業服務民生的新形象起到了重要的作用。□

（作者系南京市衛生局局長）

責任編輯：尤 健