５６例糖尿病性低血糖反應(yīng)原因及護(hù)理對(duì)策

【關(guān)鍵詞】 糖尿病；低血糖反應(yīng)；胰島素

文章編號(hào)：1003-1383(2008)03-0371-02中圖分類(lèi)號(hào)：R 587.1047 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

糖尿病患者在治療中常常出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，如出汗、心悸、頭暈、軟弱無(wú)力、強(qiáng)烈饑餓感等表現(xiàn)，若處理不當(dāng)，嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)可導(dǎo)致病人出現(xiàn)意識(shí)改變、昏迷甚至死亡［1］。現(xiàn)將我院2002年1月～2007年2月收治發(fā)生低血糖反應(yīng)的56例老年糖尿病患者的臨床特點(diǎn)分析如下。

臨床資料

1.一般資料 本組56例中，男30例，女26例，年齡56～86歲，平均年齡68.5歲。l型糖尿病12例，2型糖尿病44例，全部采用飲食控制同時(shí)加降糖藥物治療。糖尿病病程為3個(gè)月～15年，平均時(shí)間6.5年。其中伴發(fā)高血壓病21例，冠心病12例，自主神經(jīng)病變27例，高脂血癥28例，慢性腎功能不全9例，既往有腦血管意外16例，治愈后生活均能自理。低血糖誘因攝食量不足者12例，運(yùn)動(dòng)過(guò)量8例，感染10例，使用降糖藥不當(dāng)者23例，無(wú)明顯誘因3例。用藥情況：用磺脲類(lèi)降糖藥物20例，磺脲類(lèi)加雙胍類(lèi)藥物18例，磺脲類(lèi)加胰島素治療6例，雙胍類(lèi)加胰島素治療3例，單用胰島素治療9例。臨床表現(xiàn)：本組19例表現(xiàn)為饑餓、心慌、多汗等交感神經(jīng)興奮癥狀，6例表現(xiàn)為行為異常，22例昏迷，9例無(wú)明顯癥狀，監(jiān)測(cè)血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)。低血糖癥狀出現(xiàn)至確診時(shí)間：37例為20 min～6 h(首次出現(xiàn)癥狀)，19例為兩次及以上出現(xiàn)癥狀，確診時(shí)間為1～5天。誘發(fā)腦梗死6例，血壓改變者33例，心絞痛6例，心肌缺血9例，心律紊亂17例。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查 患者均進(jìn)行血糖檢測(cè)，結(jié)果為0.55～2.6 mmol/L，平均1.4 mmol/L。尿糖、尿酮體均為陰性。血鉀、鈉、氯、鈣在均正常范圍。血尿素氮超過(guò)7.1 mmol/L 12例，肌酐超過(guò)150 μmol/L 12例，ALT超過(guò)40 u／L 9例。

3.結(jié)果 確診低血糖后，立即給予進(jìn)食，或口服葡萄糖，重者靜脈注50％葡萄糖40～60 ml，必要時(shí)持續(xù)靜滴10％葡萄糖。其中48例經(jīng)治療10～30 min血糖恢復(fù)正常和／或癥狀緩解：有5例昏迷大于4 h，2例分別于治療后36 h、72 h清醒，遺留輕度癡呆；1例因同時(shí)患有嚴(yán)重肝硬化死亡；2例因誤診為腦血管病，致低血糖持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而死亡。并發(fā)腦梗死6例，血壓改變者33例，心絞痛6例，心肌缺血9例，心律紊亂17例。經(jīng)給予對(duì)癥治療后恢復(fù)。

護(hù)理措施

1.病情觀察 ①密切觀察血糖變化，囑病人如出現(xiàn)乏力、頭昏、頭痛、心悸、出汗、惡心等癥狀時(shí)，立即告訴醫(yī)生，及時(shí)處理。②對(duì)糖尿病合并有嚴(yán)重肝、腎功能損害、老年患者、甲狀腺功能減退、嘔吐腹瀉病人，提醒醫(yī)生，適量減少胰島素的用量，并做好病情觀察。指導(dǎo)患者血糖控制不宜過(guò)快過(guò)低。③對(duì)應(yīng)用預(yù)混、長(zhǎng)效胰島素或胰島素泵的病人，劑量偏大時(shí)，注意指導(dǎo)睡前進(jìn)餐，可進(jìn)食少許牛奶、餅干。④醫(yī)護(hù)人員必須提高準(zhǔn)確識(shí)別低血糖反應(yīng)的能力，關(guān)注夜間低血糖的發(fā)生。39例病人發(fā)生低血糖的時(shí)間為晚10時(shí)～凌晨3時(shí)，夜間出現(xiàn)頭昏、胸悶、全身大汗，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視，對(duì)胰島素強(qiáng)化治療的病人應(yīng)增加臨睡前及凌晨3點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)，以了解有無(wú)低血糖的發(fā)生。

2.低血糖的處理 病人出現(xiàn)頭昏、心慌、冷汗，應(yīng)給予平臥位，立即監(jiān)測(cè)血糖，確定是低血糖反應(yīng)后根據(jù)病情輕重程度及時(shí)給予對(duì)癥處理，意識(shí)清楚，癥狀輕者可口服含糖飲料150 ml或餅干、點(diǎn)心2～3塊，如出現(xiàn)意識(shí)障礙者可予5%葡萄糖40～60 ml靜脈注射。

3.嚴(yán)密觀察無(wú)癥狀性低血糖的發(fā)生 對(duì)進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療、胰島素泵治療或使用中長(zhǎng)效胰島素的病人，必要時(shí)應(yīng)增加血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)，可在空腹和三餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上增加三餐前及睡前、夜間3點(diǎn)的血糖監(jiān)測(cè)。低血糖反應(yīng)的發(fā)生與低血糖的程度有時(shí)可不平行，尤其是久病者，腦部對(duì)低血糖的耐受性較大，血糖低至1.0 mmol/L病人可無(wú)明顯癥狀。部分老年病人，糖尿病病程長(zhǎng)或胰島素注射歷史長(zhǎng)、有植物神經(jīng)并發(fā)癥，常常缺乏典型的低血糖癥狀，一旦發(fā)生低血糖即表現(xiàn)為昏迷，即出現(xiàn)“無(wú)警覺(jué)性低血糖昏迷”。

4.心理護(hù)理 病人長(zhǎng)期患病，對(duì)胰島素治療存在疑慮、恐懼，擔(dān)心一旦使用會(huì)“成癮”，害怕藥物的不良反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)后，患者的恐懼心理加重，對(duì)治療出現(xiàn)抵制情緒。向患者及家屬講解胰島素是所有降糖藥物中副作用最少、安全的藥物，其不良反應(yīng)是低血糖反應(yīng)，但是可以預(yù)防的，學(xué)會(huì)早期識(shí)別癥狀，在發(fā)作初期，意識(shí)尚清可進(jìn)食糖塊、含糖飲料即可緩解。

5.健康教育 要讓糖尿病病人及其家屬了解低血糖反應(yīng)發(fā)生的原因和癥狀，定期檢查血糖和尿糖，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療藥物的劑量；糖尿病的主食不是越少越好，要按時(shí)、按量進(jìn)餐。如果患者因發(fā)熱或其他原因不能進(jìn)食時(shí)，要相應(yīng)的減少胰島素或降糖藥物劑量；避免空腹運(yùn)動(dòng)和在藥物高峰時(shí)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)體力情況在醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇合適的運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式，臨時(shí)有較大的體力活動(dòng)，要適當(dāng)增加進(jìn)食量或隨身攜帶少許食物備用；一旦出現(xiàn)低血糖癥狀要及時(shí)進(jìn)食，嚴(yán)重者要立即送醫(yī)院急救，防止因低血糖時(shí)間持續(xù)過(guò)長(zhǎng)而引起不可逆的腦損傷。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定時(shí)、定量進(jìn)餐、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)，合理用藥。并教會(huì)病人自我護(hù)理方法，外出時(shí)隨身攜帶病情卡和糕點(diǎn)、糖果，以便及時(shí)糾正低血糖。

討論

糖尿病患者在胰島素強(qiáng)化治療過(guò)程中極易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，如得不到及時(shí)處理，可對(duì)腦細(xì)胞造成不可逆的嚴(yán)重?fù)p害。老年糖尿病患者易發(fā)生低血糖。老年人反應(yīng)性下降，自理能力差，當(dāng)進(jìn)食減少時(shí)，未能相應(yīng)減少降糖藥的用量，是老年糖尿病者發(fā)生低血糖反應(yīng)的直接原因［2］。老年糖尿病病程長(zhǎng)，肝腎功能差或合并肝腎損害，可延緩和減少降糖藥的代謝，減少胰島素的滅活，延長(zhǎng)其作用時(shí)間，形成蓄積，從而導(dǎo)致低血糖反應(yīng)發(fā)生，是老年糖尿病者易于發(fā)生低血糖的根本原因。在糖尿病治療中，胰島素及磺脲類(lèi)藥物過(guò)量或應(yīng)用不當(dāng)是引起糖尿病低血糖反應(yīng)最常見(jiàn)的原因。另外常用的藥物如水楊酸類(lèi)、ACEI、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等可增強(qiáng)降血糖藥物的作用，故宜從小劑量開(kāi)始使用降糖藥，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生低血糖癥［3］。

老年糖尿病患者具有不同于一般糖尿病低血糖反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。由于老年糖尿病病程長(zhǎng)，多伴有交感神經(jīng)功能障礙，發(fā)生低血糖時(shí)，頭暈、心慌、多汗等交感神經(jīng)癥狀多較輕微。而以嗜睡、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)癥狀為主。增加了其隱蔽性，且易被誤診為腦血管疾病。老年糖尿病患者一旦出現(xiàn)不明原因的意識(shí)障礙，應(yīng)首先考慮低血糖昏迷的可能。老年糖尿病者低血糖誘發(fā)心腦血管梗塞、心肌缺血等較多見(jiàn)，這可能由于存在大血管及微血管病變，動(dòng)脈粥樣硬化，血小板聚集率高，血液呈高黏高凝狀態(tài)，血流速度緩慢，加之低血糖時(shí)機(jī)體反應(yīng)性增強(qiáng)，腎上腺素能神經(jīng)功能亢進(jìn)，交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，腦血管痙攣，腦供血減少，極易形成腦血栓，也是一個(gè)不容忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)老年糖尿病患者應(yīng)注重加強(qiáng)宣教，血糖不可降得過(guò)低，維持在7 mmol／L左右即可［4］。醫(yī)護(hù)人員必須提高準(zhǔn)確識(shí)別和判斷低血糖反應(yīng)的能力，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的疾病知識(shí)教育，一旦出現(xiàn)低血糖能準(zhǔn)確及時(shí)處理。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2008-03-03 修回日期：2008-05-21)

(編輯：崔群飛)