血栓性血小板減少性紫癜一例

【關鍵詞】 血栓性血小板減少性紫癜；血漿置換

文章編號：1003-1383(2008)04-0515-02中圖分類號：R 554.6文獻標識碼：B

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是一種罕見病，發病率為3.7/100萬，臨床主要表現為血小板減少，微血管病性溶血性貧血，復雜多變的神經系統癥狀，腎損害與發熱。只有前三種癥狀者為“三聯征”，加后兩者則稱為“五聯征”。本病常常起病兇險，神經系統癥狀表現多樣，包括頭疼、舉止異常、一過性腦缺血發作、癲癇及昏迷等。昏迷的出現常常提示預后不良［1］。本病由于臨床及體征多變而又缺乏特異性實驗室指標，故容易造成誤診及漏

診，病死率高。我們對1例急性TTP給予血漿置換12次治療，取得顯著療效，現報告如下。

病例介紹

患者甘某某，男，54歲，因“咽痛、咳嗽伴低熱一周，皮下出血一天”入院。曾在院外使用“阿奇霉素、雙黃連”治療效果不佳，入院前一天出現腹部及雙下肢皮膚淤點，門診查血常規示：PLT 20×109/L，Hb 107 g/L，以“血小板減少待查”于2008年3月4日收入院。入院查：T 36.2℃，P 83次/分，R 18次/分，BP 120/80 mmHg，腹部及雙下肢皮膚可見散在出血點，咽充血（++），雙扁桃體不大，心肺聽診無異常。血常規：WBC 7.27×109/L，N 74%，RBC 3.39×1012/L，Hb 101 g/L，Ret 8.9%，PLT 10×109/L。尿常規：尿蛋白（++），尿潛血（++），尿紅細胞338.3/μl。大便潛血（-）。肝功能：TBiL51.6 μmol/L，DBiL7.1μmol/L，IBiL44.5μmol/L，AST、ALT正常，乳酸脫氫酶(LDH)692 IU/L，CRP10.9 mg/L，BUN 8.65 mmol/L，Cr 102 μmol/L，凝血功能正常， Coomb’s實驗陰性，抗核抗體（ANA）、類風濕因子（RF）、抗ENA抗體、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體均陰性，血培養陰性，輸血前四項陰性。骨髓細胞學及骨髓活檢：增生性貧血象。胸片：兩肺紋理增粗。入院后予輸注血小板預防顱內出血，三天后患者病情加重，反復出現一過性精神神經癥狀，表現為：糊言亂語、煩躁、失語、跌倒等。貧血加重，血小板進一步下降，復查血常規：Hb 66 g/L，Ret 15.9%，外周血可見12%的破碎紅細胞，PLT 3×109/L，最后出現昏迷高熱，LDH 930 IU/L。根據患者有血小板減少、微血管性溶血性貧血，反復發作的精神神經癥狀及發熱典型的“四聯征”，根據《血液病診斷與療效標準》中的TTP診斷標準［2］，入院第八天確診為“血栓性血小板性紫癜（TTP）”，確診后給予血漿置換及甲強龍治療。

使用日本制旭化成侏式會社ACH10持續徐緩式血液凈化儀及血漿分離器OP08 W 每天給予3000 ml(相當于1.0容積)的血漿置換，置換速度40 ml/分進行置換，共12次，同時加用甲強龍40 mg，bid治療，每次治療前后查血常規、網織紅細胞、乳酸脫氫酶，3～5天查一次肝功能及尿常規。患者接受血漿置換5次后血小板逐漸上升并恢復正常，網織紅細胞、乳酸脫氫酶逐漸下降并恢復正常，貧血改善，血色素恢復正常，精神神經癥狀消失，神智清楚，體溫正常，病情穩定，住院30天出院。血漿置換過程中，偶有抽搐、寒顫不良反應，經對癥治療后好轉。

討論

TTP的發病機制目前認為是由于患者體內存在異常的超大vWF多聚體（uLvwF）。與vwF多聚體相比，uLvwF與血小板膜表面的vWF 受體GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ及GPⅡb/Ⅲa具有更高的結合能力，在血流剪切力的作用下介導血小板的黏附與聚集，促進循環中的血小板形成微血栓，1996年一種新的金屬蛋白酶血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS 13，也稱vWFcp）的發現進一步地闡明了TTP的病因及血漿置換的機制［3］，此酶能降解uLvwF多聚體，如果ADAMTS 13缺乏或活性低于5%，則不能正常降解uLvwF多聚體，引起發病。部分獲得性TTP患者血漿存在ADAMTS13的自身抗體（IgG）中和或抑制了ADAMTS 13酶活性，導致發病［4］。

本病由于無特異性實驗室診斷指標，加之臨床癥狀多變，易漏診或誤診。本病例入院時由于缺乏典型的“三聯征”或“五聯征”，加之醫師對本病的警惕性不高而導致診斷不及時延誤治療。本病在未使用血漿置換時病死率高達80%～90%，自1976年血漿置換用于TTP后，患者預后大為改善，死亡率從90%下降到10%～20%。血漿置換能去除循環中的ADAMTS 13的自身抗體，uLvwF血小板復合物及一些刺激內皮細胞產生uLvwF的因子。而輸注新鮮冰凍血漿則能補充體內有活性的ADAMTS 13。因此血漿置換的療效是勿庸置疑的。但最佳的血漿置換療法值得探討。美國血庫協會（AABB）推薦進行每日的血漿置換，直到血小板計數達150×109/L以上2～3天。另外，普遍認為血漿置換的頻率應逐漸減少，以免突然停止而導致早期復發［1］。糖皮質激素治療TTP的機制可能是抑制了ADAMTS 13的自身抗體而起效。本病例兩種方法連用療效顯著，副反應小，安全性好。雖然血漿置換大大提高了TTP的療效，降低病死率，但仍有35%左右的患者在一年內或多年后復發，本病例仍在觀察隨訪之中。

參考文獻

［1］Allord SL，Hunt BJ，Rose P，et al.血栓性微血管病性溶血性貧血的診斷和處理指南［J］.國外醫學輸血及血液學分冊，2003，26(6):554-554.

［2］張之南，沈 悌.血液病診斷及療效標準［M］.第2版.北京:科學出版社，1998.285-289.

［3］黃 穎，陶 潔，鄭以州，等.血栓性血小板減少性紫癜18例臨床分析［J］.臨床血液學雜志，2007，5(20):114-115.

［4］FURLAN M，ROBLES R，GALBUSERA M， et al.von Willebrand factor-cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic-uremic syndrome［J］.N Engl J Med，1998，339:1578-1584.

(收稿日期：2008-08-16 修回日期：2008-07-31）

（編輯：梁明佩)