淺析商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險

[摘要]作為補充醫(yī)療保險制度的商業(yè)醫(yī)療保險，面對市場需求并未能充分發(fā)揮出其應(yīng)有的作用，主要原因來自于商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題。本文從醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、投保人兩個角度分析了存在于我國商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險，并嘗試著提出了幾點防范風(fēng)險的對策，期望能對我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展有所幫助。

[關(guān)鍵詞]商業(yè)醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；管理型醫(yī)療保險

一、道德風(fēng)險制約我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展

我國人口老齡化的趨勢以及醫(yī)療費用的逐年上漲，對個人、家庭和社會造成了巨大的經(jīng)濟壓力，激發(fā)了社會對健康保險的強烈需求。有關(guān)調(diào)查顯示，在未來的3年里，49.9%的城市居民有購買商業(yè)保險的意愿，其中，預(yù)期購買醫(yī)療保險的比例達76%。但是，一方面，保險公司不能提供令消費者滿意的險種；另一方面，保險公司又承受著巨大的風(fēng)險。我國商業(yè)醫(yī)療保險未能充分發(fā)揮應(yīng)有的作用，而道德風(fēng)險恰恰是制約商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的主要原因。

道德風(fēng)險是指買賣雙方在達成契約之后，在信息不對稱的狀態(tài)下，處于信息優(yōu)勢的一方利用自己的信息優(yōu)勢加大不利于另一方的結(jié)果出現(xiàn)的概率。在商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域，從不同參與者的角度而言，道德風(fēng)險又可分解為來自醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的道德風(fēng)險和來自投保人的道德風(fēng)險。

二、兩個角度分析商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險

（一）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)角度

醫(yī)療保險的核心是醫(yī)療行為，由于醫(yī)療行為的特殊性，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在整個醫(yī)保關(guān)系中處于關(guān)鍵地位，聚集了問題的大部分矛盾。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，其最大的誠信是提供合理有效的醫(yī)療服務(wù)及產(chǎn)品，保障患者的健康權(quán)益。醫(yī)療保險機構(gòu)則通過與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)訂立基本醫(yī)療保險合同，使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在享受相關(guān)權(quán)益的同時履行相關(guān)義務(wù)。但在實際操作中，由于制度機制的不健全，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)存在明顯的道德風(fēng)險問題。

由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性極強，患者缺乏對醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)準(zhǔn)確判斷的能力，造成醫(yī)患雙方信息的不對稱，加上醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的價格彈性極小，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)基本上處于壟斷者的強勢地位，而患者則處在無能為力的尷尬境地，這些成了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)滋生道德風(fēng)險和逆向選擇的溫床。

不同的費用支付方式可以誘導(dǎo)不同的道德風(fēng)險，目前還沒有公認(rèn)特別有效的費用支付方式。在按項目支付方式下，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)可以利用其專業(yè)性誘導(dǎo)需求，提供過度服務(wù)，如引導(dǎo)患者過度使用高檔診療設(shè)備，與患者合謀套取保險金等；在總額預(yù)付支付方式下，則容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供不足的問題；在按病種付費支付方式下，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)則可能通過病種升級來賺取醫(yī)療保險金。

（二）投保人角度

投保人最大的誠信是不因參加保險而過度消費健康，在發(fā)生保險事故后能合理消費醫(yī)療服務(wù)。投保人在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與患者的關(guān)系中處于信息弱勢地位，而在投保人與醫(yī)療保險機構(gòu)的關(guān)系中卻處于信息強勢地位。商業(yè)醫(yī)療保險保障的是投保人的健康，但是健康信息屬于個人私有，醫(yī)療保險機構(gòu)很難獲知或者即使獲知也需要相當(dāng)高昂的成本，這種天然的信息不對稱很容易導(dǎo)致投保人的隱藏行動，引發(fā)逆向選擇和道德風(fēng)險。

過度需求。由于存在第三方付費，投保人極易發(fā)生過度需求行為，自覺或不自覺地傾向于提高醫(yī)療消費水平，擴大醫(yī)療保險費用支出，從而造成醫(yī)療資源的浪費。實際上，患者的過度需求和醫(yī)院的過度服務(wù)常常結(jié)合起來，即所謂“醫(yī)患合謀”，共同算計統(tǒng)籌基金這塊“唐僧肉”。

三、商業(yè)醫(yī)療保險道德風(fēng)險的防范

（一）加強保險公司內(nèi)部的規(guī)范業(yè)務(wù)管理，提高道德風(fēng)險防范能力

１、加強承保環(huán)節(jié)的管理

承保是保險經(jīng)營環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，承保質(zhì)量的高低直接影響保險公司的經(jīng)營穩(wěn)定性。首先，保險從業(yè)人員必須具備相當(dāng)?shù)膶I(yè)知識，通過一定的資格考試才可上崗；其次，要建立完善業(yè)務(wù)質(zhì)量的考核制度，代理人的收益要與保單持續(xù)率、退保率、短期內(nèi)死亡、傷殘、重大疾病賠付率等相掛鉤；最后，對違背代理人管理規(guī)定的代理人應(yīng)嚴(yán)格處罰，如辭退、在行業(yè)內(nèi)部網(wǎng)上公告、終身取消其保險代理人資格等。從而杜絕投保逆向選擇、防范道德風(fēng)險的發(fā)生。

２、建立與營銷機制相配套的風(fēng)險核保機制

核保旨在對保險標(biāo)的進行評估和分類，把好承保關(guān)，拒絕不可保風(fēng)險，并確定承保可保風(fēng)險的合理費率和條件，維護保險經(jīng)營的財務(wù)穩(wěn)定性。客觀上要求核保部門成立專門的資料搜集中心，運用現(xiàn)代電腦通訊等加強同各方的信息交流；核保人員還應(yīng)對投保人的投保歷史、保險經(jīng)歷、財務(wù)狀況、損失記錄、職業(yè)環(huán)境、信用程度等加以關(guān)注，做出準(zhǔn)確的核保結(jié)論；設(shè)計科學(xué)規(guī)范的核保標(biāo)準(zhǔn)和核保流程，減小核保人員在工作過程中的行為不確定因素；建立核保人員考核考評體系，建立責(zé)任人責(zé)任追究制度，根據(jù)核保人員的情況，進行不同層次的培訓(xùn)，提高核保人員的從業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平，實行動態(tài)核保權(quán)限的授權(quán)。

３、加強理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制機制，杜絕道德風(fēng)險的產(chǎn)生

道德風(fēng)險的潛在性使理賠環(huán)節(jié)也應(yīng)具備風(fēng)險防范的功能。理賠工作應(yīng)當(dāng)確立風(fēng)險控制目標(biāo)，不斷追求高品質(zhì)的理賠服務(wù)。

（二）對投保人道德風(fēng)險的防范

投保人的道德風(fēng)險，會產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務(wù)需求，造成醫(yī)療資源的浪費。為有效控制因過度需求造成的醫(yī)療費用過快增長，可讓投保人負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費用，增加投保人的費用意識和需求彈性，減少道德風(fēng)險。

（三）加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)道德風(fēng)險的防范

在所有導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲的因素中，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的道德風(fēng)險是最重要的因素。醫(yī)療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預(yù)付制和后付制。雖然預(yù)付制可以降低醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的道德風(fēng)險，但也有不足。另外保險公司通過對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務(wù)的審查，可以減少保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)二者之間的信息不對稱程度，增加對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)全過程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)道德風(fēng)險的產(chǎn)生。

（四）將買單式醫(yī)療保險改為管理型醫(yī)療保險

買單式醫(yī)療保險模式是我國商業(yè)醫(yī)療保險目前采用的經(jīng)營模式。所謂買單式醫(yī)療保險就是投保人向保險公司繳納保險費后被保險人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費，被保險人付費后用付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進行付費。買單式醫(yī)療保險模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫(yī)療費用的第三方，僅僅參與了保險服務(wù)，沒有介入醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致道德風(fēng)險的控制無法得到醫(yī)療機構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險模式是導(dǎo)致保險公司難以控制道德風(fēng)險的根本原因。

管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)，通過保險公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費用包干模式將保險公司和醫(yī)療機構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險人合謀的道德風(fēng)險。管理型醫(yī)療保險是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)院，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險人的健康風(fēng)險，醫(yī)療費用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達到控制醫(yī)療費用的目的。

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