新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理現(xiàn)狀及其對策

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療是在政府的扶持下推行的滿足基本醫(yī)療需求的農(nóng)村醫(yī)療保險制度。試行4年的發(fā)展，取得了一定的成績，但在基金的籌集、分配、使用過程中仍存在一定的問題。加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的財務(wù)管理是實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村新型合作醫(yī)療；基金；財務(wù)管理

中圖分類號：1235.99 文獻標識碼：A 文章編號：1003-3890(2008)03-0017-04

目前我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)還處于試點階段，沒有成功的經(jīng)驗可資借鑒。為了保證制度的順利運行，首先要保證基金的安全，以避免出現(xiàn)基金被挪用的風險。因此，加強合作醫(yī)療基金的財務(wù)管理，強化內(nèi)部控制，以確保農(nóng)民利益不受侵害非常重要。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理的現(xiàn)狀分析

新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項提高農(nóng)民健康保障水平、減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔的重大措施，可以從根本上解決農(nóng)民“因病致貧”的問題，可有效提高農(nóng)民生活水平、保障農(nóng)民生活質(zhì)量。而新農(nóng)合的有效開展其核心內(nèi)容則是對新農(nóng)合基金的高效管理，以此維護基金的安全、保護參保人的權(quán)益。如圖1所示，新農(nóng)合基金的財務(wù)管理主體包含預(yù)算管理、籌集管理、分配與使用管理、資產(chǎn)負債管理、結(jié)余管理五個部分。

基金的預(yù)算主要是指經(jīng)辦機構(gòu)為了完成農(nóng)村合作醫(yī)療開展的任務(wù)而編制的年度基金財務(wù)收支計劃。基金的籌集則是以縣級人民政府為籌集主體，財稅部門在籌集中承擔重要職能，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、村委會、衛(wèi)生部門輔以配合，從而做好參合資金的收繳工作。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，新農(nóng)合基金的主要來源是：(1)參加新農(nóng)合的農(nóng)民個人繳納的用于新農(nóng)合的資金；(2)各級財政部門安排的用于新農(nóng)合的補助資金；(3)鎮(zhèn)村集體經(jīng)濟組織籌集的用于新農(nóng)合的資金；(4)其他資金(包括新農(nóng)合基金的利息收入，企事業(yè)單位、社會團體和個人捐贈的農(nóng)村合作醫(yī)療資金等)。基金的分配與使用管理則是通過基金的封閉運行，以實現(xiàn)“銀行管錢不管賬，經(jīng)辦機構(gòu)管賬不管錢，基金收支分離、管辦分開”。基金的資產(chǎn)負債管理則是指對于經(jīng)辦機構(gòu)在基金運行過程中形成的現(xiàn)金、銀行存款、暫付款、暫存款和臨時借款的管理。基金結(jié)余管理則是對當年基金收支相抵后的期末余額的管理，分為結(jié)余和超支兩種情況。

總體而言，通過對新農(nóng)合基金實施有效的財務(wù)管理，實現(xiàn)“以收定支，保障適度。自求平衡”的管理目標：一方面可以保證新農(nóng)合基金的充足；另一方面可以保障新農(nóng)合基金使用的高效，在保證農(nóng)民合理醫(yī)療支出的同時，既防止基金超支又避免過多積累，造成資金閑置。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理中存在的問題

新農(nóng)合從2003年7月開始試點運行至今，已經(jīng)歷時4年多的時間，取得了一定的成績。截至2007年9月30日，全國開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))達2448個，占全國縣(市、區(qū))的85.53％，參合農(nóng)民達7.26億，參合率為85.96％。但在新農(nóng)合基金的財務(wù)管理過程中，仍舊存在著一些問題亟待解決。

(一)基金籌集管理中存在的問題

1 基金收繳方式多樣。當前存在著上門收繳、協(xié)議委托、滾動收繳、定時定點主動繳納、村民代表大會一事一議集中收繳等多種基金收繳方式。在新農(nóng)合開始運行之初，依據(jù)不同地區(qū)的情況可采取多樣的收繳方式，但伴隨著新農(nóng)合制度的不斷完善，多樣的收繳方式帶來了管理上的困難。

2 基金籌資成本過高。依據(jù)國家有關(guān)的法律政策，基金的籌集應(yīng)本著便捷、高效、低成本的原則。但就具體實施情況而言，全國普遍存在基金籌集成本過高的問題。以河北為例，在每年11月、12月的新農(nóng)合籌資階段，各縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦、村街干部三級總動員，進行組織培訓、開展宣傳指導(dǎo)工作，各有關(guān)部門如財政、銀行、衛(wèi)生系統(tǒng)等都需提供一定的人力、物力、財力，籌資成本較高。據(jù)調(diào)查，由于政策要求一戶一票，河北省某縣僅收費票據(jù)加蓋收費專用章就需10人工作15天以上，在具體收費時，每個村還要組織2名以上工作人員參與此項工作，人力成本頗高。如籌資階段的宣傳資料、參合人員檔案及(合作醫(yī)療證書》印刷等等，加上人員、車輛費用，籌資成本約需十幾萬元。

3 個別地方財政資助資金不能按時到位。財政資金補助需要根據(jù)具體參合人數(shù)由中央到地方各級層層撥付資金，所需時間較長，影響了資金到位的及時性。另由于地方財政財力有限，尤其是層級較低的縣級財政捉襟見肘，妨礙了資金準時、足額地到達基金賬戶。以江蘇為例，2004年江蘇省共有1881.15萬元財政補助資金未及時到位，其中：蘇州市、鹽城市、泰州市等3個市市級財政補助資金135.36萬元；張家港等7個縣(市、區(qū))縣級財政補助1322.34萬元；江都等5個縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政補助資金423.45萬元。

4 部分地區(qū)存在基金的截留、擠占、挪用問題。個別地區(qū)違規(guī)將新農(nóng)合運行中產(chǎn)生的業(yè)務(wù)費用、人員工資、工作經(jīng)費等項目列入新農(nóng)合基金支出賬戶。2004年江蘇省共有21個縣(市、區(qū))存在截留、擠占或挪用基金的問題，共計截留、擠占或挪用資金577萬元。2005年鎮(zhèn)江市部分醫(yī)療機構(gòu)擠占、挪用基金8.26萬元，用作印刷費、門診及住院優(yōu)惠。

(二)基金的分配與使用管理中會計核算問題

1 會計年度的設(shè)置問題。大部分地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的會計年度都采用公歷制，即從1月1日至本年的12月31日，這就造成會計年度與新農(nóng)合的報銷周期的不一致，給新農(nóng)合的運行帶來諸多麻煩。有關(guān)調(diào)查報告顯示：山東臨淄區(qū)每年5月籌集資金，從本年6月1日至下年5月31日為一個合作醫(yī)療年度(報銷周期)。農(nóng)村高發(fā)病期在每年春季前后(12月、1月、2月)，由此每年1-2月報銷規(guī)模最大。如此一來，每年5月31日資金結(jié)存最少，2005年5月31日合作醫(yī)療辦公室銀行存款為159.9萬元，而12月31日銀行存款則為558.9萬元。

2 會計核算的電算化管理問題。伴隨著新農(nóng)合覆蓋面、參合率的提高以及籌資標準的上調(diào)、籌資渠道的拓展，新農(nóng)合基金額度也在不斷創(chuàng)新高。截至2007年9月30日，全國新農(nóng)合基金本年度已籌集353.26億元。新農(nóng)合基金具有資金規(guī)模大、涉及環(huán)節(jié)多等特點，這將帶來會計核算業(yè)務(wù)量的增加，亟需采用電算化的資金管理方式。但當前許多地區(qū)由于設(shè)備落后，專職會計人員缺乏，財會人員的業(yè)務(wù)能力參差不齊，核算水平高低不一，不僅難以保證合作醫(yī)療基金會計核算的真實性和完整性，更難以實現(xiàn)會計的電算化管理。

(三)基金資產(chǎn)負債管理中的保值、增值問題

對于新農(nóng)合基金的保值增值問題，在《合作醫(yī)療基金財務(wù)制度》中明確指出：基金結(jié)余除根據(jù)衛(wèi)生和財政部門商定的在保證醫(yī)藥費足額支付的費用外，實行定期存儲或購買國家發(fā)行的特種定向債券和其他種類的國家債券。這里僅對基金結(jié)余的增值作了規(guī)定，而對于基金在運行過程中的增值處置未作明確規(guī)定。如2005年鎮(zhèn)江市新農(nóng)合基金的管理中就出現(xiàn)未對財政專戶中的農(nóng)村合作醫(yī)療基金存款結(jié)算利息，這在一定程度上影響了農(nóng)村合作醫(yī)療基金的保值增值。

(四)基金結(jié)余管理中基金結(jié)余現(xiàn)象普遍

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出管理的原則是“以收定支、收支平衡、保障適度、逐步調(diào)整、結(jié)余留用”。但在對資金的使用與分配中，由于種種原因，造成新農(nóng)合基金大量結(jié)余。2005年湖南省某縣資金結(jié)余率達32.18％，2006年河北省36個新農(nóng)合試點縣基金平均結(jié)余率為24％。雖然從當前看基金多是出現(xiàn)結(jié)余的結(jié)果，但從長期來看，新農(nóng)合基金也有可能出現(xiàn)基金超支。從農(nóng)民的角度看，許多農(nóng)民很擔心自己的繳費供他人使用，所以想辦法“套”出醫(yī)療基金，采取向無法參合農(nóng)民出租或出借新農(nóng)甘醫(yī)療證、幫他人購藥、辦假新農(nóng)合醫(yī)療癥，甚至串通醫(yī)生將門診就醫(yī)偽造成住院治療或?qū)⒆再M檢查項目、藥品偽造成可報銷項目、藥品等行為，影響了新農(nóng)合基金的正常支付，增加了基金支付的可能。從醫(yī)療機構(gòu)的角度看，為了追求利益，有些醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)操作以獲取新農(nóng)合基金，或是采取開大處方、小病大治、延長住院時間等方法，誘導(dǎo)農(nóng)民醫(yī)療消費，增加新農(nóng)合基金的支付壓力。這將在很大程度上造成新農(nóng)合基金的過度支付，造成基金的大量超支。從政府的角度來看，為了保證“收支平衡”，有些地方政府過于嚴格把握報銷關(guān)卡，造成新農(nóng)合基金的“惜付”現(xiàn)象，同時又出現(xiàn)大量結(jié)余，阻礙了新農(nóng)合基金的有效使用。

三、加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理的對策研究

基金的高效運行與管理是新農(nóng)合制度得以順利實施的關(guān)鍵，所以應(yīng)該加大對新農(nóng)合基金的財務(wù)管理，以保證基金的安全運行。

(一)加強基金的籌集管理力度，降低籌資成本

1 規(guī)范基金的收繳方式。隨著新農(nóng)合制度的發(fā)展完善，應(yīng)該摒棄上門收繳、主動收繳等方式，逐步統(tǒng)一基金的收繳方式，采取協(xié)議委托的方式收繳新農(nóng)合基金。協(xié)議委托的方式相對于上門收繳、主動收繳等方式具有收繳成本低、資金繳納率高的特點，同時協(xié)議委托主要從其他應(yīng)發(fā)資金中扣除，可有效降低農(nóng)民抵制繳費的可能性。

2 有效降低籌資成本。從規(guī)模經(jīng)濟的角度考慮，參合率越高，平均籌資成本越低。截至2007年9月，河北省參合率現(xiàn)已達到80.4％，依據(jù)收入水平與參合率的Spearman秩相關(guān)計算，得出相關(guān)系數(shù)為0.424(P=0.051)，即可以得出收入水平與參合水平在統(tǒng)計上呈正相關(guān)關(guān)系，這表明收入水平直接影響了農(nóng)民的參合率。因此在加大宣傳力度的基礎(chǔ)上，在政策允許的范圍之內(nèi)，不斷增加農(nóng)民的收入，進而提高新農(nóng)合的參合率，從而有利于降低平均籌資成本。

3 嚴厲打擊資金截留、擠占、挪用行為。對于發(fā)現(xiàn)基金被截留、擠占、挪用的地區(qū)，應(yīng)該進行徹底的核查，找尋問題的根源，追究相關(guān)責任人特別是對擠占挪用的基金應(yīng)該要求其立即歸還，同時，各級財政未到位的配套資金要求克服困難力爭到位。

(二)統(tǒng)一會計年度與報銷年度，推進會計電算化進程

我國財政預(yù)算年度采取的是公歷制，而當前新農(nóng)合制度與財政有著密切的聯(lián)系，為了保障其與財政的良好銜接，從長遠的角度考慮，新農(nóng)合的會計年度應(yīng)該采用公歷制，即從1月1日到12月31日。針對不同試點地區(qū)開展新農(nóng)合的具體時間不同而存在各地區(qū)之間的報銷年度并不完全一致的問題，應(yīng)依據(jù)各地區(qū)新農(nóng)合開展的具體情況，逐步將報銷年度與會計年度統(tǒng)一起來，以便于更加科學地考核資金的使用與分配情況。

加快會計電算化進程，促使更多的地區(qū)實現(xiàn)會計電算化。基金會計核算電算化管理，是實現(xiàn)基金會計核算工作標準化、規(guī)范化、提高基金財務(wù)管理的效率和質(zhì)量的重要手段。新農(nóng)合基金資金量大，涉及的環(huán)節(jié)多，會計核算業(yè)務(wù)量大，通過電算化管理，可以及時、準確地處理會計信息，規(guī)范、清晰地填制會計憑證，實現(xiàn)自動記賬和“日清日結(jié)”，避免出現(xiàn)金額不符、編號順序顛倒或不相連、涂改和挖補以及漏登、重登、匯總錯誤等現(xiàn)象o。所以，各地區(qū)一方面應(yīng)該盡力做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療財務(wù)管理軟件的培訓、安裝、調(diào)試等工作，加快基金會計核算電算化的進程，另一方面要積極引進相關(guān)財務(wù)人才，切實提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理工作人員隊伍素質(zhì)。

(三)規(guī)范基金的分配與使用，實現(xiàn)基金保值增值

針對一些定點醫(yī)療機構(gòu)自律性差的現(xiàn)象，應(yīng)從制度上加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。規(guī)范各級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院登記、住院病歷、收費票據(jù)、轉(zhuǎn)診審批、用藥診療等手續(xù)，重點對合作醫(yī)療報銷操作規(guī)程、醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥、合理診療、一次性醫(yī)療用品使用等進行監(jiān)督檢查。嚴格遵守《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》，制定相關(guān)具體政策，明確處罰標準，有效防止各種不正當手段套取新農(nóng)合基金，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)者要給予嚴重的處罰。同時，可采取定期、不定期檢查的方式巡查醫(yī)療機構(gòu)的科室、病房，核查病歷、處方等資料；采用人戶調(diào)查，了解醫(yī)療機構(gòu)對合作醫(yī)療政策的執(zhí)行、資金補償、服務(wù)合同的履行和合作醫(yī)療財務(wù)等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，對違紀違規(guī)行為嚴肅處理，以有效防止過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。此外，還可以通過向社會公示單病種費用、藥品價格、醫(yī)療收費價格等多種手段，促使定點醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

對于新農(nóng)合基金的保值、增值問題，地方財政部門可與相關(guān)銀行充分溝通，在不違背原則的前提下，要求銀行根據(jù)業(yè)務(wù)需求、代理性質(zhì)、繳費特點提供個性化金融服務(wù)，在其上級銀行的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，做好新農(nóng)合基金的理財服務(wù)，保證基金的保值增值。

(四)加大基金監(jiān)管力度，促使基金健康運行

新農(nóng)合基金管理公司應(yīng)聯(lián)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會、監(jiān)督委員會、財政局、衛(wèi)生局、發(fā)展計劃局、民政局、農(nóng)業(yè)局、審計局、廣播電視局、扶貧辦、食品藥品監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、物價局、相關(guān)銀行等部門，形成立體式、全方位的監(jiān)督體系，以保證新農(nóng)合基金的健康高效運行。盡快建立新農(nóng)合信息互通網(wǎng)絡(luò)平臺，借助網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)基金動態(tài)監(jiān)測。通過網(wǎng)絡(luò)平臺可匯集有關(guān)基金籌集、儲存、使用、支出情況，準確、及時、全面掌握各種信息資料并實施動態(tài)監(jiān)測，以確保資金的安全、完整。通過網(wǎng)絡(luò)平臺可以隨時監(jiān)測每個病人的就醫(yī)、用藥、收費等情況，可及時發(fā)現(xiàn)并盡快矯正定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為，確保病人的權(quán)利不受侵害。除此之外，還可以建立網(wǎng)上實時查詢、實時匯劃和實時監(jiān)督查詢系統(tǒng)，同時將各營業(yè)網(wǎng)點、財政、衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構(gòu)全部進行聯(lián)網(wǎng)，從而使基金的每一筆收支情況都能隨時在網(wǎng)上實時查詢、審計和監(jiān)督，保障基金收支、使用的陽光操作。

(五)加強基金預(yù)算、分配和使用管理，實現(xiàn)基金基本收支平衡

2007年9月10日衛(wèi)生部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布(關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導(dǎo)意見)(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2007]253號)中對于新農(nóng)合基金的結(jié)余給予了上限要求，即“當年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過15％。”這在一定程度上降低了基金大量結(jié)余的可能性，但基金使用超支或結(jié)余情況仍有可能發(fā)生。因此，在基金的財務(wù)管理體系中，應(yīng)該加強基金的預(yù)算管理、分配與使用管理，降低基金大規(guī)模超支與結(jié)余的可能性，實現(xiàn)基金的基本收支平衡。

責任編輯：武玲玲

責任校對：涵 育