加強眶隔前壁的瞼袋整復(fù)術(shù)

[摘要]目的：探討應(yīng)用瞼囊筋膜與眶隔的融合部縫合于下眶緣骨膜的弓狀緣來加固眶隔進行瞼袋整復(fù)術(shù)。 方法：在眼輪匝肌與眶隔之間分離，暴露眶隔。繼續(xù)向下剝離，顯露眶緣邊緣上的厚骨膜即弓狀緣后，在內(nèi)側(cè)再剝離到眶下緣下方1cm。用5-0無損傷線，把瞼囊筋膜與眶隔的融合部連續(xù)縫合到下眶緣骨膜的弓狀緣上。 結(jié)果：58例患者的遠期效果良好，鼻顴溝或淚槽的凹陷畸形也得到部分改善。 結(jié)論：采用瞼囊筋膜與眶隔的融合部縫合于弓狀緣加固眶隔瞼袋整復(fù)術(shù)，方法可靠、效果滿意。

[關(guān)鍵詞]瞼囊筋膜；眶隔；弓狀緣；瞼袋整復(fù)術(shù)

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）05-03

reinforcing orbital septum for lower lid blepharoplaty

DIAO Zhi-yong，WANG Xiao-li，SUN Yan-chang，SHANG Yong，YU Guang-zhe

（Department of Plastic And Cosmetic Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Haerbin Medical University， Haerbin 150001，Heilongjiang，China）

Abstract：ObjectiveTo explore the application of suturing the junction between capsulopalpebral fascia and orbital septum with arcus marginalis to reinforce orbital septum for lower lid blepharoplaty.MethodsThe plane of dissection was between orbicularis and orbital septum. Dissection continues inferiorly until periosteal cover of orbital rim came into view.The white arcus marginalis clearly appeared as thick periosteum on the edge of orbital rim.Medially，the dissection may be continued preperiosteally1cm beyond or below the rim. The junction between capsulopalpebral fascia and orbital septum was sutured with arcus marginalis.ResultsBulging fat was eliminated without overtreatment or undertreatment.Tear trough was improved substantially but not totally. ConclusionSuturing the junction between capsulopalpebral fascia and orbital septum with arcus marginalis to reinforce orbital septum for lower lid blepharoplaty is a safe， predictable， and effective treatment for bulging fat of lower eyelid.

Key words:capsulopalpebral fascia；orbital septum；arcus marginalis；lower lid blepharoplaty

瞼袋整復(fù)術(shù)是美容外科的常見手術(shù)。由于下瞼皮膚肌肉及眶隔的松弛，眶隔脂肪的疝出形成瞼袋。根據(jù)病因筆者采用肌皮瓣法，把瞼囊筋膜或稱囊瞼筋膜(capsulopalpebral fascia)與眶隔的融合部縫合于下眶緣骨膜的弓狀緣來加強眶隔，從而消除瞼袋。自2000年～2007年對58例患者應(yīng)用此術(shù)式，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組58例患者 ，男性23例 ，女性35 例，年齡33～72歲。其中5例曾作過瞼袋整形術(shù)。

2手術(shù)方法

2.1 切口設(shè)計：按常規(guī)手術(shù)方法用美藍標出距離下瞼緣1～2mm的手術(shù)切口線，內(nèi)側(cè)抵達內(nèi)眥角，外側(cè)根據(jù)皮膚皺紋的多少由外眥角平行于皺紋線向外延伸3～8mm。

2.2 麻醉：2％利多卡因加1：200 000腎上腺素注入下瞼的皮下、肌肉、眶隔和淚槽下方的顴骨表面。

2.3 手術(shù)操作

2.3.1沿術(shù)前設(shè)計線切開皮膚，切口下緣皮下潛行剝離2mm 后切開眼輪匝肌，在眼輪匝肌與眶隔之間分離，暴露眶隔。繼續(xù)向下剝離，顯露眶緣邊緣上的厚骨膜即弓狀緣后（圖4），在內(nèi)側(cè)再剝離到眶下緣下方1cm。

2.3.2在下瞼板下緣約5mm處，找到瞼囊筋膜與眶隔的融合部，可見眶隔被瞼囊筋膜分割為堅韌而致密的上眶隔和薄弱而透明的下眶隔（圖2、圖3）。用5-0無損傷線，把瞼囊筋膜與眶隔的融合部（上眶隔的下緣）連續(xù)縫合到下眶緣骨膜的弓狀緣上。內(nèi)側(cè)組和中間組眶脂不去除，外側(cè)組眶脂一般也不去除。但是，如果外側(cè)組眶脂疝出較明顯，則需要水平縫合眶隔或適當(dāng)去除外側(cè)組眶脂。

2.3.3 眼輪匝肌瓣的去除及懸吊固定：囑患者向頭頂方向注視并張口，向上拉展眼輪匝肌皮瓣，去除超出眼輪匝肌切口上緣的肌肉及皮膚。先用3-0號絲線將外眥處眼輪匝肌切口上緣懸吊在外眥或上眶緣骨膜上。再用5-0 絲線在下瞼緣輪匝肌切口的內(nèi)側(cè)1/3、中點、外眥角處各縫合1針，關(guān)閉眼輪匝肌，5-0 Prolene線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

3結(jié)果

58例患者中56例取得滿意的近期效果，沒有血腫、感染、瞼外翻等并發(fā)癥。其中1例出現(xiàn)輕度的瞼球分離，3個月后自然恢復(fù)；其中1例出現(xiàn)外側(cè)組眶脂矯正不足，3個月后行經(jīng)結(jié)膜入路外側(cè)組眶脂的去除。58例患者的遠期效果均滿意，鼻顴溝或淚槽的凹陷畸形也得到部分改善。

4討論

4.1 由于瞼袋的形成大多并非眶隔脂肪增多所致，而是由于下瞼組織退行性變松弛后，眶隔脂肪因重力的作用隨之膨出所引起，故瞼袋整形的關(guān)鍵是加強下瞼眶隔前壁而非單純靠切除眶隔脂肪來消除瞼袋[1-5]。

4.2瞼囊筋膜或稱瞼筋膜囊或稱囊瞼筋膜(capsulopalpebral fascia)是一層柔韌且有很大伸展性的特殊筋膜結(jié)構(gòu)，它是下瞼縮肌的一部分，起源于下直肌鞘，分上下兩層包繞下斜肌后，在下瞼板下緣約5mm處與眶隔膜融合，最后一起插入下瞼板[5-9]。它把眶隔分割為堅實的上眶隔和薄弱的下眶隔，瞼囊筋膜加強上眶隔使其堅實，下眶隔因沒有它的加入而薄弱（圖1～3），脂肪的膨出或稱疝僅發(fā)生在薄弱的下眶隔[4]。這一認識導(dǎo)致了對下瞼脂肪膨出的原因和治療的新理解。

4.3 我們應(yīng)用的方法類似腹股溝斜疝的修復(fù)方法。腹股溝斜疝的修復(fù)方法是把腹外斜肌腱膜或聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶上，加強腹壁的薄弱部分，使疝消失。瞼囊筋膜與眶隔融合后形成了類似腱性結(jié)構(gòu)，相當(dāng)于腹外斜肌腱膜或聯(lián)合腱；弓狀緣類似腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶。把瞼囊筋膜與弓狀緣縫合后，有效地加強了眶隔的薄弱部分，使脂肪的膨出或疝消失。

4.4 應(yīng)用此方法行瞼袋整復(fù)術(shù)應(yīng)注意以下幾點：①瞼囊筋膜呈弓狀擴展固定于眶下緣的外側(cè)，因此在外側(cè)沒有用來縫合的游離緣（圖1）；下眶緣的骨膜-弓狀緣的內(nèi)側(cè)增厚；而外側(cè)只是正常的薄骨膜，沒有充分的骨膜來錨著；因此，瞼囊狀筋膜與下眶緣骨膜的弓狀緣縫合后膨出的脂肪被矯正平坦，但對內(nèi)、中組脂肪膨出的矯正較明顯；對于外側(cè)組眶脂疝出較明顯者，可以根據(jù)醫(yī)生的喜好，進行水平縫合眶隔或適當(dāng)去除外側(cè)組眶脂；②在眼輪匝肌與眶隔之間分離，暴露眶隔；繼續(xù)向下剝離，顯露眶緣邊緣上的厚骨膜即弓狀緣后，在內(nèi)側(cè)再剝離到眶下緣下方1cm；以便使眼輪匝肌的附著從顴骨的前表面得到松解，松解這些結(jié)構(gòu)有助于矯正鼻顴溝或淚槽凹陷；撕脫的肌肉和骨膜需要電凝止血；必須注意避免損傷眶下神經(jīng)； ③在切開之前，含腎上腺素麻藥注射到皮膚、輪匝肌、眶隔、眶緣、淚槽下方的顴骨表面；甚至，全麻的病人注射含腎上腺素麻藥也是關(guān)鍵的，因為這可以使醫(yī)生精細地?zé)o血操作；④將眼輪匝肌皮瓣懸吊于外眥或上眶緣骨膜上[10]，加強了眼輪匝肌的力量，有效地防止瞼外翻的發(fā)生；⑤瞼囊筋膜和下眶緣骨膜的弓狀緣上的連續(xù)縫合的打結(jié)要內(nèi)翻，防止觸及線結(jié)。

4.5 本方法的優(yōu)點：①因為不去除內(nèi)側(cè)、中間組眶脂，所以無內(nèi)側(cè)、中間組眶脂的去除的過多或過少的風(fēng)險，有助于維持眼部的年輕狀態(tài)；②不打開內(nèi)側(cè)、中間組眶隔，減少眶隔內(nèi)血腫和球后血腫的發(fā)生；③鼻顴溝或淚槽的凹陷畸形也得到部分改善；④在薄弱的下眶隔前方增加了一層類似腱性結(jié)構(gòu)，使膨出或疝出的脂肪回納，這一治療更符合它的發(fā)病機制。

[參考文獻]

[1]Sensoz O，Unlu RE，Percin A，et al.Septo-orbitoperiostoplasty for the treatment of palpebral bags:A 10-year experience[J]. Plast Reconstr Surg，1998，101:1657-1662.

[2Muhlbauer W，Holm C.Orbital septorhaphy for the correction of baggy upper and lower eyelids[J]. AestheticPlast Surg， 2000，24:418-423.

[3]趙絳波，秦 芳，趙 文. 加強眶隔及重疊縫合眼輪匝肌在瞼袋修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15(3):281-282.

[4]Richard C. Transconjunctival septal suture repair for lower lid blepharoplasty[J]. Plast Reconstr Surg， 2007:120:521-529

[5]張聚棟. 眼袋整復(fù)術(shù)及其周邊區(qū)域年輕化處理體會[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16(8):1078-1081

[6]Zide BM，Jelks GW. Surgical anatomy of the orbit[M]. New York:Raven Press，1985:28-320

[7]王 煒，王衛(wèi)峻，祁佐良. 眶區(qū)年輕化策略-王韌帶松解及提緊的瞼袋整形術(shù)[J].中國實用美容整形外科雜志，2005，16(4):205-208.

[8]李冬梅，秦 毅，王 紅，陳 濤，等. 下瞼縮肌后徙與切斷手術(shù)治療輕度下瞼退縮[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28(2):98-100.

[9]湯滬平. 下瞼縮肌折疊術(shù)治療老年性瞼內(nèi)翻[J].中國實用眼科雜志，1996，14(4):234-235.

[10]徐 凱，許冬生，孔生生. 肌皮瓣骨膜懸吊法眼袋去除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15(2):156-157.

[收稿日期]2007-12-26[修回日期]2008-04-18

編輯/張惠娟