亞單位原則在單側不完全性唇裂修復中的應用

[摘要]目的：探討亞單位原則在單側不完全性唇裂中應用的臨床療效。方法：根據鼻唇部亞單位結構形態和美學原則，對32例單側不完全性唇裂患者通過恢復唇高、修復口輪匝肌、重建人中嵴、鼻檻及鼻畸形矯正等方法進行綜合修復。 結果：隨訪6月～2年，患側唇的高度、長度與健側一致，患側鼻底寬度適中且有較好的豐滿度，鼻翼外腳形態自然，患側人中嵴較明顯，紅唇部形態自然、豐滿。結論：亞單位原則應用指導單側不完全性唇裂患者進行綜合修復，可獲得較為完美的鼻唇形態。

[關鍵詞]不完全性唇裂；亞單位；修復

[中圖分類號]R782.2[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）05-03

The application of subunit principle in repairing incomplete unilateral cleft lip

XU Jing，ZHU Yong-yun，LI Guang-zao，ZHANG Li，GAO Song，GE Shu-xing，WANG Huai-gu，LI Xu-wen，XIONG Zhu-you

(Department of Plastic Surgery， the First Affiliated Hospital， Bengbu Medical College， Bengbu 233004，Anhui， China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical effect of using subunit principle in repairing incomplete unilateral cleft lip.MethodsAccording to the subunit structure and aesthetic principle of nose and lip，32 patients with incomplete unilateral cleft lip were renewed lip height， repaired orbicular muscle of mouth，reconstructed philtrum、nasal floor and repair nasal deformity.Results Follow up 6 months to 2 years，the ideal operative effects were obtained in all cases. The height and width of cleft side were symmetric with non-cleft side. On cleft side， the width and abundance of basis nasal were proper， and the extra peduncle's form of alae nasal looked like natural. The ridge of philtrum protruded and the red lip's form was natural and abundant.ConclusionUsing subunit principalin repairing incomplete unilateral cleft lip， with deformities were repaired and reconstructed compositively， the satisfactory form of nose and lip could be achieved.

Key words：incomplete unilateral cleft lip; subunit principal;repair

單側不完全性唇裂包括單側Ⅱ度裂、單側Ⅰ度裂和單側隱裂。單側Ⅱ度裂包括整個紅唇和一部分白唇的部分唇裂，裂隙雖然表面上沒有到達鼻孔，但鼻孔底部的白唇卻常有一條淺溝或隱約的瘢痕，表示該處有皮下裂。單側Ⅱ度唇裂裂側在鼻尖、鼻小柱、人中嵴以及鼻孔鼻翼與完全性唇裂相似，但又各有特點，一般畸形程度相對較輕[1]。就唇裂手術而言，目前修復的方法很多，尚沒有哪一種術式能使唇、鼻畸形的治療得到完美的治療。唯有熟知多種方法，針對不完全性唇裂的特點靈活應用，才能獲得較好的結果。2004年以來，我們在“微笑列車”手術中，應用亞單位結構原則修復單側不完全性唇裂32例，效果滿意，報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：本組共32例，男21例，女11例，年齡最小6個月，最大12歲，平均(1.5±0.2)歲。左側唇裂23例，右側唇裂9例。其中Ⅰ°唇裂3例、Ⅱ°唇裂29例。

1.2 手術方法

1.2.1定點：與Millard's方法相似，在人中切跡定點1，健側唇峰定點2，健側裂緣唇峰定點3，在患側唇峰點通常按患側紅唇由厚轉薄處定點，取此點為3'點，但這往往不是最佳點，我們要求這點應該是裂側紅唇高度與健側唇峰處的紅唇高度一致點。兩側鼻翼基底點分別為點4、5，仔細測量兩側的唇高和唇長，使兩側唇峰口角距之差在3 mm以內，防止術后兩側口角不對稱。旋轉切口從健側裂緣唇峰點3延伸至健側鼻小柱上唇皺褶，不宜超過健側人中嵴。沿皮膚-黏膜緣連接點3、3'，標出裂隙兩側口腔黏膜與唇紅黏膜的交界線紅線。6點、7點分別為在患側鼻底定點，使6－7的距離等于健患兩側鼻底寬度之差，在鼻底定點8，使6－8的距離等于7－8（見圖1）。

1.2.2手術步驟：沿健側唇旋轉切口定點線切開皮膚及皮下組織，剪開口輪匝肌及口腔黏膜，由兩側唇峰（3、3'）到6、7、8點所形成的三角區域僅去除表面的皮膚，保留其下的口輪匝肌。健側裂緣唇峰點3處的切口與唇緣的長軸垂直，解剖健側唇口輪匝肌約3mm，使之形成游離的健側唇口輪匝肌瓣。患側裂緣在3'處解剖口輪匝肌，保留邊緣部口輪匝肌，形成一個含口輪匝肌的唇紅瓣。在紅唇部，近唇珠部位按長庚法的紅唇處理，在健側裂緣唇峰點3處沿紅線切開紅唇全層，使切開的缺口剛好適合裂側唇紅唇瓣的插入[2]。下鼻翼軟骨松解時，在患側唇部向鼻前庭分離，將鼻翼前庭的皮膚剝開暴露軟骨，再從其外側將外覆蓋的皮膚分開，松解梨狀孔外緣的纖維連結，剪斷鼻孔底部（6、7、8點所形成的三角區域）的口輪匝肌使下鼻翼軟骨充分松解和移位。口輪匝肌重新修復，先將患側唇峰確定（3和3'），使唇弓保持水平位置，將雙側鼻底的口輪匝肌重疊縫合，此時患側鼻翼被拉向內側，鼻孔的橫向外的畸形被部分糾正，同時鼻底部被抬高，與健側在相同水平形成鼻檻;在上唇將患側口輪匝肌縫的比健側唇的肌肉稍高，以重建患側的人中嵴。C瓣肌肉一般向外側旋轉與鼻底的口輪匝肌縫合，可以提供鼻翼額外的支撐，亦可向下加強唇部的口輪匝肌，利于人中嵴的形成，否則會造成術后不同程度的鼻畸形[3]。縫合時應兼顧唇弓的水平性和鼻基底的飽滿性，分層縫合粘膜、口輪匝肌和皮膚，利用C瓣的合理定位達到良好形態。

2結果

本組運用亞單位結構原則對單側不完全性唇裂32例通過手術依次完成口輪匝肌的重建、下鼻翼軟骨的松解復位、紅唇瓣的應用，修復了人中嵴、鼻檻、紅唇及鼻翼等亞單位結構，復位鼻小柱、鼻孔，使雙側唇高基本一致，唇弓飽滿，達到較好的鼻唇形態（圖2、3）。隨訪6個月～2年，平均隨訪13個月，效果滿意。

3討論

單側不完全性唇裂有其固有的特點，通常不完全性唇裂在未裂開的上唇皮膚處有一溝狀凹陷，鼻翼和穹窿部稍塌陷，鼻孔左右不對稱，鼻底部寬大，鼻小柱部分有偏斜，鼻有輕度的畸形存在；唇弓的發育較完全性唇裂好，白唇和紅唇的組織較多，兩側唇高比較接近。Frederick根據內在輪廓結構和美感原則對鼻唇部進行了詳細分析:鼻截面有鼻尖、雙側鼻翼、鼻底部構成近似等腰三角形結構;上唇可分為左側唇右側唇瓣，雙側唇嵴、人中凹、唇峰區域及唇珠，這些較小的部分被叫做區域亞單位[4]。根據這個原理在白唇部分采用Millard法設計，Millard法可以最大限度地保存原解剖標志及唇組織，合乎生理性的修復[5-6]； 紅唇采用Noordhoff的紅唇處理法，使紅唇更加飽滿，唇珠明顯；裂側唇峰的定點以紅唇的寬度為依據兼顧唇高的要求有利于各個區域亞單位的重建。

定點和唇高的測量是所有唇裂修復的基礎，一般最難辨認的是裂側唇峰的位置，我們借著紅唇的寬度（白線和紅線之間的寬度）來判斷這個點（3'）的位置，紅唇的寬度在裂緣逐漸變寬，到一定程度后逐漸變窄，唇峰的位置通常在紅唇最初變成最寬的位置，此處紅唇的寬度應與健側唇峰處紅唇的寬度一致。如果將裂側唇峰的位置向內移動，則裂側唇高會減少，唇長會增加。如果向外側移動，則相反。此點的位置對手術結果影響很大。通過測量一組發育期兒童的上唇數據顯示，上唇生長的規律從總體上講是橫向生長率大于其縱向生長率。唇裂術后上唇的橫向生長還有一個顯著增長的過程；石冰[7]等認為。在無法同時滿足唇高與唇寬均與健側完全對稱時。應將恢復唇高放在優先考慮的位置。筆者亦贊同這個觀點，有時會把這個點往外側移動1～2mm，以彌補裂側唇高的不足。

本術式強調個體化，根據患者鼻唇部亞單位結構的固有情況各不相同的特點，應特別重視口輪匝肌修復的技巧。通過解剖學及組織學觀察，不完全性唇裂與完全性唇裂的口輪匝肌纖維束的形態、走行及附著存在明顯的差異[8]。

筆者建議在鼻底部、裂緣及外周部做口輪匝肌的充分松解和剝離。首先從健側裂緣分離至鼻小柱、鼻孔下緣直到鼻翼基底將整片肌肉剝離開，然后同樣剝開裂側緣。在鼻底患側肌肉與鼻中隔基底部深層組織縫合，即可使塌陷外展的鼻翼向內側拉攏，同時抬高了鼻底部，同時將健側鼻底的肌肉覆蓋上去，達到重建鼻檻的目的；在唇中部，兩側口輪匝肌在相當于唇嵴處作重疊縫合，裂側唇的肌肉要縫在比健側唇稍高的位置，在完成口輪匝肌連續性修復的同時再造了凸起的人中嵴，在唇紅部位，通過帶口輪匝肌的裂側唇紅唇瓣的插入，使裂側多余的紅唇和唇部口輪匝肌向唇珠處轉移，使此處前凸，再造唇珠，也改變了兩側唇紅組織量不對稱的缺陷。

為了使紅唇形態的恢復更符合正常的解剖形態，提高紅唇修復的精細度。我們采用了Noordhoff的紅唇處理，引用了紅線 (正常的唇緣包括了口輪匝肌的邊緣部及其上覆蓋的紅唇和粘膜，紅唇和粘膜的交接線)的概念。它是紅唇的一個重要解剖標志。在紅唇瓣的設計和切取過程要非常準確，嚴格區分紅唇和粘膜的區別。如果健、患側的紅線在縫合時對位不齊，在裂緣唇峰處的紅唇會形成階梯狀的中斷，造成唇紅緣不整齊。而且紅唇瓣以外粘膜下的邊緣部口輪匝肌組織要仔細分離并保留，以增加裂側唇峰處嘴唇的飽滿度，否則會造成唇珠的不對稱或偏移。

在設計切口方面我們也注重唇高的恢復，特別是C瓣的靈活應用。一般是根據裂隙患側唇高長度來決定C瓣的位置，既考慮上唇兩側唇高相等，又考慮患側鼻小柱、鼻底組織的豐滿和上唇解剖形態的重建恢復，從而達到理想的整復效果。有研究表明不完全性唇裂患側唇的高度與健側相比約70%的病例比較接近，但約有30%的病例相差3～5mm[8]。如果是患側裂緣唇高長度存在差異并小于2mm，C瓣就可形成小的三角瓣插于患側鼻前庭內，用于恢復唇高和構建鼻檻；如果差異大于2mm，C瓣就必須設計成大的三角瓣插于患側鼻底來達到唇高相等。C瓣的肌肉也要小心的剝離出來，通常會將肌肉向外側旋轉，并與鼻翼基底的口輪匝肌縫合可以提供鼻翼額外的支撐，也可以彌補推進唇瓣尖端肌肉不足的問題。對于唇的設計與Noordhoff的方法有些不同，在鼻底處去除三角形皮膚同時保留其下的口輪匝肌，有利于鼻檻的形成并使患側的鼻底寬度與健側相等。筆者通過口輪匝肌的重建、下鼻翼軟骨的松解復位、紅唇瓣的應用，修復了人中嵴、鼻檻、紅唇及鼻翼等的亞單位結構，恢復鼻截面的等腰三角形形態和上唇的良好形態，重新恢復了這些對視覺心理起著重要作用的區域、亞單位及標志點。

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[收稿日期]2008-01-23[修回日期]2008-04-28

編輯/張惠娟