經頭皮冠狀切口行顴骨顴弓縮小整形及骨膜下除皺術

[摘要]目的：探討經頭皮冠狀切口行顴骨、顴弓縮小以及面中上部骨膜下除皺的手術方法。方法：采用頭皮冠狀切口入路，將顴骨、顴弓截斷向內上方移位，降低顴突及顴弓高度，同期行骨膜下除皺術，對面部骨支架與軟組織重新塑形。結果：本組22例患者，均行頭皮冠狀切口顴骨顴弓復合體縮小及骨膜下除皺術，部分患者以膨體聚四氟乙烯補片或帽狀腱膜行中上面部凹陷填充，術后面部軟組織及骨性結構均得到顯著的年輕化改善效果，隨訪6～24個月，面部外觀滿意。結論：經頭皮冠狀切口同期行顴骨顴弓縮小成形及骨膜下除皺術，在改變面部骨性輪廓同時，解決皮膚松弛的問題，是面部年輕化手術的理想方法。

[關鍵詞]頭皮冠狀切口；顴骨縮小成形術；骨膜下除皺術

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）05-03

Zygoma Reduction and subperiosteal rhytidectomy by coronal incision approaching

JIANG Chun-yi1， HA Dong -ho3，CAO Chuan2，REN Tian-ping1，YU Meng1， KIM Dong- yi3，LI Shi-rong2

(1.Department of Plastic Surgery，Shanghai Tianda Plastic Cosmetic Hospital，Shanghai 200233，China; 2.Department of Plastic Surgery，Xinan Plastic Cosmetic Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400038， China; 3.Department of Plastic and Reconstructive Surgery，Baik Cosmetic Clinics， Busan 614032， Korea)

Abstract:Objective To explore the operation of combined zygoma reduction and subperiosteal rhytidectomy by coronal incision approaching.Methods Through scalp coronal incision， the zygoma was desected and shifted medially and laterally so as to lower the contour of zygomatic bone. Subperiosteal rhytidectomy was performed simultaneously to remodify the facial skeleton and soft tissue.Results22 patients underwent zygoma reduction and subperiosteal rhytidectomy by coronal incision approaching. 5 cases with frontal region depression were filled with ePTEF or a piece of epicranial aponeurosis. The follow-up time was 6～24 months. All the patients were satisfied with the final results.ConclusionThis procedure can not only modify the facial skeleton contour， but also tighten the slack soft tissue， which makes it an ideal method for the aging face rejuvenating for those patients with eminent malar aera.

Key words: scalp corsatisfiedision；malar reduction plasty；subperiosteal underwent

面部輪廓是構成人體面部正、側面形態及面型的主要因素，而面型是容貌美的首要條件，容貌美又是人類形體美的重要內容之一。東方人群多為中面型，立體感差，顴突和（或）顴弓過于突出，則形成“菱形臉”，影響面型美觀，并可造成患者的心理障礙[1-2]。隨著人們生活水平的不斷提高，越來越多的人要求行面部輪廓改型及面部年輕化手術[3]。我們自2004年以來，對22例顴骨顴弓突出癥伴額顳部皮膚松弛患者行頭皮冠狀切口顴骨顴弓縮小成形及骨膜下除皺術，效果滿意。

1臨床資料

本組共22例，皆為女性；年齡34～65歲，平均41歲，均為發育性顴骨體肥大、顴弓突出，伴有不同程度的中上面部皮膚松弛，手術均出于美容目的。所有患者在全麻下行經頭皮冠狀切口顴骨顴弓縮小及額顳部骨膜下除皺術，其中3例伴有額顳部凹陷者同期行膨體聚四氟乙烯補片填充，2例行帽狀腱膜返折豐額。全部病例牙齒咬合關系正常，顳下頜關節正常。

2方法

術前準備：測量面型寬度比值及骨性面寬比值，常規拍頭顱正側位、頦頂位X片及頭顱三維CT成像，計算出顴骨降低的高度，并在三維CT片及X光片上標出截骨線及截骨的寬度。術前3天每天用l∶1000新潔爾滅洗頭，常規檢查及備血，向受術者詳細解釋手術前后的注意事項和手術效果。手術前畫設計線、梳辮子。

手術步驟：采用全身麻醉的方法，1∶20萬腎上腺素生理鹽水局部浸潤腫脹。作距發際線8cm頭皮內“W”形切口（圖1），延伸至耳后，順毛發的生長方向切開皮膚及帽狀腱膜，在耳前應切至SMAS。頭皮切開時使用頭皮夾夾住頭皮緣以減少出血。切口深度額頂部達帽狀腱膜下疏松組織層， 顳部達顳深筋膜表面。在額部，在帽狀腱膜及額肌下游離至眉毛上2cm，橫行切開顱骨骨膜，在骨膜下游離至眶緣；在眉間，剝離至額部和鼻骨交界處，顴弓外側暴露后，用較大骨膜剝離器在顴弓與顳骨連接的根部的上緣推開骨膜，在骨膜下向下游離至顴弓下緣，保留部分顴骨下緣的嚼肌附著點。繼續在骨膜下游離至眼眶外側緣，用骨膜剝離器向內、向下剝離，完成對顴骨體和上頜骨顴突的解剖，使面頰部的皮膚軟組織及面具完全松動。于顴弓距耳孔前35mm處用微型來復鋸斜行切斷顴弓，在眼眶外側顴骨結合部切斷顴骨，顴骨突出明顯者適量切除部分骨片，顴骨上提后用鋼絲固定（圖2）。再將每側顴弓上緣已切開松解的顳深筋膜向上提緊、折疊縫合固定于顳深筋膜表面， 使面中份松垂的組織上提。反復沖洗創面內骨渣和積血，根據情況打磨平整額骨眼眶上方凸起邊緣部分。額顳部骨膜下分離完成后，去除部分額肌、皺眉肌及降眉肌。部分額顳部凹陷患者放置適量大小形狀的膨體聚四氟乙烯補片(ePTEF)或帽狀腱膜填充凹陷，邊緣與周圍組織縫合固定（圖3、4）。定位切除多余頭皮及面部皮膚，生理鹽水沖洗創面后依層縫合各層軟組織，放置負壓引流管，加壓包扎。術后2天拔出引流管，抗生素使用3～5天預防感染，術后第5天打開敷料，解除包扎，9～12天分次拆線。術后2月內避免咀嚼硬的食物。

3結果

本組22例患者術后顴骨顴弓部位的突出顯著縮小，面部輪廓曲線改善，皮膚提緊，皺紋減輕。2 例術后皮下小血腫，經處理后無后遺癥；2例出現球結膜水腫，3周后自行消退。22例皆有不同程度的額部及頭頂部麻木感，在術后3～6個月內自行恢復。所有病例無感染，無血腫，切口愈合良好，瘢痕隱蔽不明顯。隨訪6～24個月，面部外觀滿意（圖5）。

4討論

顴骨位于面中1/3的關鍵部位，它的位置決定了面部輪廓的三維立體形態，對維持面部美學具有重要作用。如顴骨過高、過寬或過低，常導致中面部與上下面部的比例關系失調，整個面部顯得瘦峭、男性化，不能給人以美感。東方人種常有相對較寬的面頰、低平狹窄的額眶骨架，如果再配以高突的顴骨，會顯得比例不協調，缺乏美感，故近年來越來越多的患者都要求進行以美容為目的的顴骨顴弓縮小術[1]，通過手術的方法降低顴骨可重塑美麗動人的面容。

顴骨顴弓縮小整形術的手術入路有口內（內路）與口外（外路）兩種方式，口內一般采用上頜前庭溝入路，口外常用發際內冠狀切口。口內切口入路創傷較小，但不能同時解決皮膚松弛問題，且對于顴弓突出明顯以及雙側不對稱的患者，口內法更難以矯正。由于顴骨下降，顴弓韌帶離斷，面中部皮膚失去顴骨顴弓原有的支撐作用會出現更明顯的松弛現象。我們數年手術的經驗發現部分單純口內切口行顴骨顴弓降低術者在手術幾年之后出現面中部皮膚松弛下垂，反而更早顯示出老年化的表現。經頭皮冠狀切口行顴骨成形術，顯露清晰，不但能降低顴骨，而且能同期經行骨膜下除皺，且可同時進行顴弓韌帶的上提，防止術后皮膚下垂，還能進行填充來恢復面部的容量。多種措施可達到恢復青春，重塑美貌的目的。

對采用該手術選擇適應證如下：①35歲以上行顴骨整形術，若伴有額顳部皮膚松弛的，同時行額顳部除皺術，效果更好；②35歲以下顴骨及顴弓突出明顯的患者；③35歲以下顴骨及顴弓突出，伴有顳部凹陷明顯，或伴有顳部皮膚松弛，或伴有額部凹陷者予以同時行整形術；④顴骨兩側明顯不對稱，顴骨兩側突出部位水平高低不對稱者。所以，經頭皮冠狀切口行顴骨成形術，已成為一項綜合性手術。

較深的分離平面能夠提緊深層組織的松垂，提緊深層軟組織松垂對除皺術具有重要意義。骨膜下剝離除皺術是第3代除皺術。1982 年Tessier將顱面外科技術應用于美容外科，提出面上1/3 骨膜下剝離除皺術。Psillakis JM經過進一步的解剖研究后提出將骨膜下剝離范圍擴大至面中1/3 ，也取得滿意的手術效果[4]。Ramirez[5]根據進一步的解剖研究和總結其他學者臨床經驗，提出面部廣泛性骨膜下剝離除皺術。他強調面中份骨膜下徹底剝離松解，尤其是顴弓表面的骨膜徹底松解，甚至在顴骨骨膜下剝離延伸至咬肌筋膜下2～3mm，將眶外側緣骨膜的附著切斷和松解。顴弓骨膜下徹底剝離，打斷了面中份組織向上提緊復位的屏障，所以面中份全層軟組織在骨膜下能充分上提復位。進行廣泛的面部骨膜分離，可使松垂的面部肌肉提緊，獲得理想的年輕化效果。在骨膜下剝離松解顴弓韌帶的起點，可得到效果滿意的手術[6]。本手術采用的頭皮冠狀切口顴骨縮小成形并骨膜下除皺術能較好地達到這種要求。近年來許多學者都認為任何單一針對軟組織或硬組織的年輕化手術都是不徹底的，很難獲得比較徹底持久的外形改善。軟硬組織并舉的面部輪廓改型手術才是面部年輕化的理想術式。Krastionva [3]提出年輕化面部輪廓改型術(mask lift and facial aesthetic sculpturing)，通過骨膜下剝離技術將面部軟組織掀起，在提緊復位面部軟組織的同時進行顱面骨骼截骨改型，使整個面容重塑和年輕化，獲得了更為美麗、持久和年輕的容貌。

骨膜下分離顴弓和顴骨韌帶時應避免損傷面神經顴支。頭皮切開后在顳深筋膜淺面分離，經骨膜下分離跨越顴弓，進一步在顴骨表面骨膜下分離，上提中面部松垂組織，避開了面神經分布層次，操作安全。顴骨韌帶起自骨膜，止于真皮下，具有固定面中部軟組織的作用，在中面部除皺術中，需分離顴骨韌帶才能上提顏面松垂組織。顴支上部分支穿經顴骨韌帶的基底部，因此，在骨膜下分離切斷顴骨韌帶時，應防止損傷顴支。進行中面部骨膜下分離和切斷顴骨韌帶時，應保持分離平面在骨膜下，避免操作中過分牽拉造成牽拉性神經損傷[7]。顴骨降低術是面部輪廓整形中較常見的手術，就醫者對術后效果要求較高，且頭皮冠狀切口創傷更大，出血較多，一定要詳細制定手術計劃，做好術前準備，讓患者了解手術過程與術后效果。該手術創傷大，操作要求較高，需要術者有良好的手術解剖能力，操作既輕柔又要縮短手術時間，以獲得最佳的手術效果。

[參考文獻]

[1]李世榮. 現代美容整形外科學[M].北京：人民軍醫出版社， 2006:1004-1024.

[2]魏奉才，公茂來.美容整形外科[M].北京：人民衛生出版社，2002:347-370.

[3]Krastionva Lolov D. Mask lift and facial aesthetic sculpturing[J]. Plast Reconstr Surg， 1995，95:21236-21242.

[4]Psillakis JM. Subperiosteal approach as an improved concept for conection of the aging face[J]. Plast Reconstr Surg，1988，82 :383-386.

[5]Ramirez OM. The subperiosteal approach for the correction of the deep nasolabial fold and the central third of the face[J]. Clin Plast Surg， 1995，22 :341-356.

[6]鄭行躍，宋業光. 改良骨膜下綜合剝離除皺術100例分析[J].中華整形外科雜志，2000，16(6):336-339.

[7]雷 濤，徐達傳，高建華. 除皺術中防止面神經顴支損傷的解剖學研究[J].第一軍醫大學學報，2003，23（8）：847-851.

[收稿日期]2008-01-28[修回日期]2008-04-29

編輯/張惠娟