硝酸鉀凝膠預(yù)防活髓牙夜間脫色治療中牙過敏癥的臨床觀察

[摘要]目的：評價硝酸鉀凝膠在活髓牙夜間脫色（Nightguard Vital Bleaching，NGVB）中預(yù)防牙過敏癥的效果。方法：經(jīng)過篩選的60位變色牙患者被隨機均分為兩組接受16%過氧化脲NGVB治療。治療組在每次NGVB前后均使用硝酸鉀凝膠預(yù)防牙齒過敏。對照組則僅接受常規(guī)的NGVB漂白治療。用VITALESCENCE美學(xué)修復(fù)比色板比較牙齒漂白前后的色階變化，評價漂白臨床效果。通過兩組患者填寫牙齒敏感程度表，根據(jù)牙齒敏感程度自我評估打分來進行牙齒敏感程度評估。采用Loe-Silness 牙齦指數(shù)及牙齦退縮評估來評價不同的治療對兩組患者牙周的影響。結(jié)果：對照組的輕，中，重度牙齒敏感的發(fā)生率均明顯高于治療組，治療組和對照組分別有36.6%及66.6%的患者發(fā)生過牙齒敏感，兩組間存在顯著差異(P＜0.01)。治療組和對照組對活髓變色牙的治療均有較好的療效，兩組間無明顯差異(P＞0.05)。但對色階的提高，治療組優(yōu)于對照組，兩組之間有顯著差異(P＜0.05)，此外兩組均顯示，牙敏感程度越高，色階提高越少。治療組和對照組的牙齒敏感自我評分的平均值分別為1.36，2.24， 兩組間有顯著性差異(P＜0.01)。兩組中有唇面釉質(zhì)裂紋及牙齦退縮的患者發(fā)生牙齒敏感的百分比均明顯高于無唇面釉質(zhì)裂紋及牙齦退縮的患者(P＜0.01)。兩組的Loe-Silness 牙齦指數(shù)及牙齦退縮評估均顯示出令人滿意的牙周安全性。結(jié)論：在過氧化脲NGVB中應(yīng)用硝酸鉀凝膠不會影響美白效果及牙周健康，可以有效地預(yù)防牙齒敏感癥的發(fā)生，大大減少及減輕牙齒敏感，提高患者的舒適感及美白效果，值得在NGVB治療中推廣。

[關(guān)鍵詞]變色牙；硝酸鉀凝膠；過氧化脲；活髓牙夜間脫色

[中圖分類號]R783[文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2008）05-03

Clinical survey of potassium nitrate gel to prevent nightguard vital bleaching sensitivity

WANG Xu-dong，ZHANG Yue，YU Jiang-bo，CHEN Shu-lan

(Center of Stomatology， Qingdao Municipal Hospital Affiliated Hospital of Ocean University of China，Qingdao 266071，Shandong，China)

Abstract:Objective To evaluate the clinical efficacy of potassium nitrate gel to prevent nightguard vital bleaching sensitivity.Method60 pre-selected patients with discolored teeth were randomly and evenly divided into 2 groups. The treatment group used potassium nitrate gel before and after each NGVB， while the control group was treated with NGVB only. Vitalescence Esthetic Restorative Masters Shade Guide was used to record the change of color and help evaluate the lightening efficacy.ResultsThe control group has a higher incidence of light， medium and heavy sensitivity. 66.6% of patients from the control group and 36.6% from the treatment group reported bleaching sensitivity， and there is a remarkable difference between the two groups (P＜0.01). Both groups have satisfied lightening efficacy for discolored teeth， and there is no significant difference between them (P＞0.05). However， the treatment group has a better grade improvement than the control group (P＜0.05). Both groups show that a higher degree of tooth sensitivity means a lower degree of shade enhancement. The treatment group's average grade(1.36) of sensitivity self evaluation is much lower than that (2.24) of the control group， and there is a significant difference between the two groups (P＜0.01). Patients of both groups with facial enamel fissures and gingival recession have a much higher incidence of sensitivity than those without (P＜0.01). Both groups' Loe-Silness gingival index and gingival recession assessment all showed satisfying periodontal safety.ConclusionPotassium nitrate gel will not affect NGVB'S bleaching efficacy， could effectively prevent the incidence of bleaching sensitivity， alleviate sensitivity discomfort， improve patient's feeling of comfort， help achieve a better lightening effect，and is highly recommended to be used along with NGVB.

Key words:discolored teeth;potassium nitrate gel;carbamide peroxide;nightguard vital bleaching(NGVB)

活髓牙夜間脫色技術(shù)(Nightguard vital bleaching，NGVB)，因其具有使用簡單，價格價廉，療效顯著、穩(wěn)定、安全等特點，是目前漂白活髓牙的主要方式。然而，在臨床應(yīng)用中常會導(dǎo)致短暫的牙齒過敏，許多患者因此難以按照醫(yī)囑進行治療，有的甚至被迫終止治療，美白效果因而大打折扣，患者滿意度受到影響。尋找可以減輕甚至消除牙齒敏感的方法成為各國牙醫(yī)不斷追求的目標(biāo)。我科在臨床中應(yīng)用草酸鉀對漂白牙進行預(yù)處理，從而大大減少了牙齒過敏癥的發(fā)生，效果令人滿意?，F(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1材料：夜間脫色所用的TREE牙齒漂白劑由美國 MOUTAIN DENTAL Mfg.Inc.生產(chǎn)，主要活性成分為16%過氧化脲。硝酸鉀凝膠由上海二醫(yī)大張江生物材料有限公司生產(chǎn)，該凝膠以硝酸鉀為主(硝酸根離子濃度不低于4.75%)，磷酸二氫鉀及惰性填料組成。

1.2臨床資料：選取2006年3月～2007年10月來我科進行牙齒漂白治療的60位患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為：①在同意書上簽名同意進行本次治療及試驗的患者；②年齡在18歲以上；③無系統(tǒng)疾病；④上下頜前牙及雙尖牙無敏感癥，牙髓牙周組織健康且唇面無充填物；⑤以前沒有做過牙漂白治療；⑥牙齒比色為A3或更暗；⑦非重度四環(huán)素牙或氟斑牙患者。

1.3方法

1.3.1分組：患者隨機進入治療組及對照組，每組30人，所有患者的前牙及第一雙尖牙都將接受治療。治療組為NGVB+草酸鉀脫敏治療組，涉及476顆牙齒。對照組為NGVB治療組，涉及472顆牙齒。

1.3.2治療方法：①治療組：常規(guī)進行全口齦上潔治，一周后進行比色記錄，拍照，并進行美白牙托制作：取患者全口印模；灌制并修整石膏模型；石膏模型上加藥層制備：在要進行漂白的牙齒的唇面制作0.5～1.0mm厚玻璃離子加藥層，并使加藥層邊緣距牙唇面近遠中及切齦邊緣約1mm；待加藥層硬固后用真空抽吸機壓制聚酯膜漂白牙托；修整牙托使其邊緣光滑圓緩并可覆蓋過游離齦緣根方粘膜約10mm；用藥方法：步驟1：囑患者睡前將硝酸鉀凝膠涂于牙托加藥層處，每次佩戴0.5h，然后用溫水漱口并將牙托沖洗干凈，用棉球拭干；步驟2：將TREE16%過氧化脲美白膠涂于牙托加藥層處，每次佩戴8h，晨起后，用溫水漱口并將牙托沖洗干凈；步驟3：將牙托用棉球拭干，將草酸鉀凝膠涂于牙托加藥層處，每次佩戴0.5h，然后用溫水漱口并將牙托沖洗干凈。注意事項：藥托應(yīng)連續(xù)佩戴，以保證脫色反應(yīng)的連續(xù)性；4周后進行比色記錄，照相，并結(jié)束治療。②對照組：治療方法中不含步驟1及步驟3，其余與對照組相同。

1.3.3比色及評價標(biāo)準(zhǔn)：采用Vitalescence美學(xué)修復(fù)比色板（ULTRADENT PRODUCTS，INC）進行比色。該比色板亮度等級分為22個色階（自左向右由明至暗，見表1）。對該比色板難以涵蓋的特殊顏色，我們采用了相近性原則，即選用與該顏色相近的色階為其比色結(jié)果，同時，對于顏色比C9還要深的牙齒，其色階我們一律以C9+來代替，對于色階亮過B1的牙齒（漂白后有時會出現(xiàn)），其色階一律以B1-來代替。療效評價：以牙為單位，由經(jīng)過比色培訓(xùn)的3名獨立的評估人（我科修復(fù)組的醫(yī)師）在自然光線下用Vitalescence比色板對每顆選定的牙齒的唇面中1/3進行治療前后及隨訪的比色記錄，并保證每位患者始終由兩位評估人進行比色，如兩位評估人意見不一致，則由第3位評估人繼續(xù)比色，最終取意見一致或相近的兩位評估人的比色結(jié)果。3位評估人的比色意見一致性用Kappa值來表示，經(jīng)測算均大于0.85。按美白前后色階變化，將治療效果分為3級：提高5個以上色階為顯效，提高2～4個色階為有效，提高1個色階或無變化為無效。有效率為顯效例數(shù)與有效例數(shù)之和與顯效例數(shù)，有效例數(shù)及無效例數(shù)三者之和的百分比。

1.3.4牙齒敏感程度評估：我們要求患者每天應(yīng)用數(shù)字化疼痛評判法(Visual Analogue Scale，VAS)進行牙齒敏感程度自我評估。VAS法是用一條10cm長的直線，一端標(biāo)有“無不適或疼痛”，另一端標(biāo)有“嚴(yán)重不適或疼痛”，患者在直線上作一標(biāo)記來代表當(dāng)時的牙敏感程度[1]。評分標(biāo)準(zhǔn)：1=不敏感（VAS=0）；2=輕度敏感（0＜VAS≤2.5）；3=中度敏感（2.5＜VAS≤5）；4=重度敏感（5＜VAS≤7.5）；5=嚴(yán)重敏感（7.5＜VAS≤10）。醫(yī)師在治療結(jié)束時收集表格，進行統(tǒng)計分析。

1.3.5牙周評估：治療組及對照組患者每隔一周在我診室復(fù)診進行牙周評估以觀察草酸鉀凝膠使用與否對牙周的影響。評估內(nèi)容：①炎癥評估采用Loe-Silness牙齦指數(shù)，其評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0=沒有炎癥；1=輕度炎癥；2=中度炎癥；3=重度炎癥。②牙齦退縮評估：每周分別與治療前的牙齦緣水平進行對比，觀察有無牙齦退縮發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 11.5 軟件進行統(tǒng)計分析，組間變量均值比較采用配對t檢驗，率的差異采用χ2 檢驗。

2結(jié)果

對照組有3位患者因牙齒過于敏感而分別在治療頭兩周終止治療；另有3人在治療中選擇了間斷治療以緩解牙齒敏感。治療組有1位患者因牙齒敏感選擇了間斷治療。4周后進行比色統(tǒng)計，結(jié)果見表2.其中，治療組和對照組的有效率分別為92%、87%，經(jīng)χ2檢驗，χ2=4.11，P＞0.05，兩組間無明顯差異。治療組與對照組的平均色階提高分別為6.2、5.0經(jīng)配對t檢驗，P<0.05，兩組之間差異顯著。此外，兩組均顯示，牙敏感程度越高，色階提高越少。兩組治療過程中牙齒敏感的發(fā)生率見表3，從表3中可以看出，對照組的輕，中，重度牙齒敏感的發(fā)生率均明顯高于治療組，治療組和對照組分別有36.6%及66.6%的患者發(fā)生過牙齒敏感，經(jīng)χ2檢驗，P<0.01，兩組間存在顯著差異。兩組的牙齒敏感自我評估結(jié)果見表4，從表4中可見，兩組第一周的牙齒敏感程度均明顯高于其他3周，其他3周牙齒敏感程度均依次減弱；兩組牙齒敏感自我評分的平均值分別為1.36、2.24，經(jīng)配對t檢驗，t=20.7，P＜0.01， 提示有顯著性差異。牙齒敏感原因分析見表5，其中，兩組中有唇面釉質(zhì)裂紋及牙齦退縮的患者發(fā)生牙齒敏感的百分比均明顯高于無唇面釉質(zhì)裂紋及牙齦退縮的患者(P＜0.01)。兩組中。牙周評估方面，治療組和對照組的Loe - Silness牙齦指數(shù)在4周中均為0，提示均無牙周炎癥發(fā)生；結(jié)束治療時，治療組及對照組分別有3位及2位患者的個別牙齒出現(xiàn)0.5～1.0mm牙齦退縮，一周后復(fù)查時發(fā)現(xiàn)該5位患者的牙齦緣均恢復(fù)至治療前水平。

3討論

活髓牙夜間脫色（NGVB），一般是通過5%～18%過氧化脲，在粘稠劑羥基多甲基復(fù)合物的幫助下，緩慢分解釋放出過氧化氫及尿素，并釋放出游離態(tài)的氧，形成氧自由基，進入牙齒內(nèi)發(fā)生反應(yīng)，使色素變成無色物質(zhì)。該脫色方法安全，操作簡便，療效確切，成本低，是目前國際上最常用的漂白活髓變色牙的方式[2]。然而，NGVB在臨床應(yīng)用中常常會發(fā)生牙齒敏感等不適反應(yīng)。正如本次研究所見，會迫使患者減少治療時間，甚至中途放棄治療；且牙敏感程度越高，色階提高越少，美白效果越差。目前，國內(nèi)尚沒有針對NGVB進行脫敏干預(yù)的研究。如何減輕甚至避免NGVB中牙齒敏感及軟組織刺激的發(fā)生，提高患者的舒適感及美白效果，成為臨床上亟待解決的難題。由于個體差異等原因，臨床研究中要準(zhǔn)確地評價過敏程度相當(dāng)困難[3]，本次研究采用了重復(fù)性較好的VAS法，患者比較容易掌握使用。NGVB中牙齒敏感癥發(fā)生的原因分析：①國外有研究表明治療前患者的牙齦退縮程度與NGVB治療中牙齒敏感的程度呈正相關(guān)關(guān)系[4-5]。因此，我們在模型制備時特別注意在有牙齦退縮的牙齒上，加藥層勿覆蓋過釉牙骨質(zhì)界或暴露的牙本質(zhì)。盡管如此，我們在臨床上還是發(fā)現(xiàn)有牙齦退縮的患者相比沒有牙齦退縮的患者而言，有著較高的牙齒敏感發(fā)生率。有學(xué)者建議在漂白前用樹脂粘結(jié)劑覆蓋暴露的牙本質(zhì)小管來預(yù)防牙齒敏感的發(fā)生[6]。②NGVB中過氧化脲的濃度越高，用量越大，越易導(dǎo)致牙齒敏感的發(fā)生[7]。③我們發(fā)現(xiàn)，牙齒唇面，特別是唇面齦1/3處存在釉質(zhì)裂紋的患者比沒有裂紋的患者更容易出現(xiàn)牙齒漂白過敏。在本次研究中，兩組均表現(xiàn)了出令人滿意的牙周安全性。為了減少對牙周軟組織的刺激，我們采取了以下措施：①在石膏模型上制備加壓層，并使加藥層邊緣距齦緣1mm以防止藥物與牙齦接觸。②在石膏模型上所要漂白牙齒的唇側(cè)游離齦緣及其根方粘膜約10mm范圍均勻刮除約0.3mm的石膏以增加漂白牙托的封閉性，防止藥物外滲。③囑患者在佩戴漂白牙托之前用軟布拭去牙托所要覆蓋的牙齒及牙床上過多的水分以防止藥物隨之外滲。通過以上處理，我們有效地避免或減輕了漂白劑對兩組患者牙周軟組織的刺激：兩組均沒有出現(xiàn)牙齦炎癥，僅有個別人出現(xiàn)短暫的、輕微的、可復(fù)性的牙齦退縮。硝酸鉀凝膠脫敏機理：3%～5%的硝酸鉀凝膠可以滲透至牙髓使牙神經(jīng)去極化，產(chǎn)生類似麻木的效果，從而降低牙齒的敏感性[7-8]。本實驗發(fā)現(xiàn)，對于沒有脫敏干預(yù)的NGVB治療，會有高達66.7%的患者出現(xiàn)不同程度的牙齒敏感，而在有硝酸鉀凝膠脫敏的治療組中，發(fā)生牙齒敏感的比例大大減低至33.6%。實驗還發(fā)現(xiàn)，使用硝酸鉀凝膠不僅不會影響漂白效果，還可以因有效預(yù)防及減輕牙齒敏感癥而提高治療的舒適感，減少中斷及放棄治療的發(fā)生，因而值得在臨床上推廣。

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[收稿日期]2008-01-14[修回日期]2008-04-11

編輯/何志斌