點(diǎn)陣ＣＯ_２激光治療植皮術(shù)后色素沉著

植皮術(shù)是整形外科最常見(jiàn)的手術(shù)，適用于各種較大面積瘢痕及腫瘤的治療，但是植皮術(shù)后皮片常產(chǎn)生不同程度的色素沉著，尤其是暴露部位，影響手術(shù)效果。以往采用藥物治療和皮膚磨削術(shù)（包括砂輪和非點(diǎn)陣CO2激光），但通常效果有限[1-2]，而且可能產(chǎn)生色素減退和色素不均等情況，甚至再次形成瘢痕。2007年5月～2007年12月，我們采用配備點(diǎn)陣技術(shù)的Encore高能超脈沖CO2激光治療面部植皮術(shù)后色素沉著患者9例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者9例，其中男4例，女5例，年齡12～36歲（平均22 歲），病程4個(gè)月～2年。色素沉著均位于面部，面積最小者3cm×5cm，面積最大者15cm×12cm。植皮術(shù)后色素沉著區(qū)呈深褐色至黑色。

2治療方法

2.1 設(shè)備及治療參數(shù)：Encore激光治療采用的能量通常為60～150mJ，光斑圖形通常選擇為1，光斑大小根據(jù)治療部位和面積大小進(jìn)行調(diào)整，對(duì)于額部、面頰等平坦區(qū)域可選擇5～7號(hào)大光斑，對(duì)于鼻唇溝、瞼部等需要精細(xì)操作部位則選擇2～3號(hào)小光斑，甚至可以選擇1號(hào)點(diǎn)狀光斑進(jìn)行精細(xì)磨削。大光斑的光斑密度通常設(shè)定為5～7，小光斑可以適當(dāng)降低密度。點(diǎn)陣示意圖見(jiàn)圖1。

2.2 治療過(guò)程：術(shù)前常規(guī)照相，簽署手術(shù)同意書(shū)。術(shù)前1h清潔治療區(qū)域，并涂敷復(fù)方利多卡因凝膠，保鮮膜覆蓋，促其吸收。復(fù)方利多卡因凝膠的作用不僅在于表面麻醉，而且可以加強(qiáng)皮膚的水合，使激光剝脫更精確，減少治療時(shí)的損傷。按上述參數(shù)調(diào)整原則進(jìn)行治療，激光掃描一遍即可，治療不足區(qū)域可以補(bǔ)充治療，但切忌磨削過(guò)深。每例患者均接受單次治療。

2.3術(shù)后處理：治療后創(chuàng)面禁止擦拭，立即涂敷抗生素軟膏，我們通常選擇美寶濕潤(rùn)燒傷膏，要求患者每3～4h涂抹一次，保證創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境以利愈合。如遇美寶過(guò)敏，也可選擇百多邦或四環(huán)素軟膏外用。創(chuàng)面要保持清潔，藥物和滲出物會(huì)形成痂皮，應(yīng)待其自行脫落，完全愈合通常需要1周左右。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，并輔助應(yīng)用積雪甙片。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格防曬，戒煙酒及刺激性的食物。

3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行療效判定，根據(jù)患者治療前后顏色減退程度，并與自身膚色比較判定效果，將受試者與操作者的主觀評(píng)價(jià)及滿意度進(jìn)行綜合評(píng)判。總療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效、無(wú)效三級(jí)[3]。顯效：病變顯著改善，色素面積或程度減輕≥60%，治療區(qū)膚色接近正常皮膚或與周?chē)Ｆつw顏色無(wú)明顯差異；有效：中度消退，色素減輕30%～60%，但尚未接近正常膚色；無(wú)效：色素減輕或消退＜30%，與治療前相比皮膚顏色基本無(wú)變化。

3.2 結(jié)果：9例患者的植皮術(shù)后色素沉著均出現(xiàn)不同程度好轉(zhuǎn)。其中4例明顯改善，判定為顯效，5例有效，沒(méi)有無(wú)效者。有2例患者出現(xiàn)治療創(chuàng)面及周邊正常皮膚紅疹瘙癢，考慮為外用藥物過(guò)敏所致，換用抗生素后自愈，無(wú)創(chuàng)面感染病例。創(chuàng)面在第2天開(kāi)始出現(xiàn)小的褐色或黑色點(diǎn)狀痂皮，經(jīng)1周左右即脫落，痂皮脫落后的瘢痕皮膚呈淺紅色，3個(gè)月后復(fù)診，創(chuàng)面完全恢復(fù)，治療部位色素沉著沒(méi)有繼續(xù)加深，無(wú)持續(xù)存在的紅斑反應(yīng)。典型病例治療前后照片見(jiàn)圖2～4。

4討論

CO2激光是美容外科領(lǐng)域使用最廣泛的激光之一[4]。其波長(zhǎng)為10600nm，它與組織作用的主要靶目標(biāo)是組織水。通過(guò)水對(duì)激光能量的強(qiáng)烈吸收，激光作用的中心部位可以產(chǎn)生極高的溫度，造成組織的剝脫氣化，而鄰近組織則逐層產(chǎn)生炭化、凝固反應(yīng)。目前CO2激光已成為皮膚磨削治療的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但是由于對(duì)鄰近組織造成的熱凝固作用較強(qiáng)，副損傷較重，治療后仍然可能產(chǎn)生色素減退或色素不均的現(xiàn)象，而且傳統(tǒng)的激光磨削術(shù)恢復(fù)期常需2周以上，這些都限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。而新型的點(diǎn)陣激光則通過(guò)微電腦精確控制激光脈沖發(fā)射的形狀，通過(guò)調(diào)節(jié)激光脈沖的能量密度、光斑密度和形狀以及掃描次數(shù)等得到最佳組合，適合于各種表淺皮膚病變的治療[6-7]。激光點(diǎn)陣在治療中可根據(jù)需要遺留部分非治療區(qū)，為創(chuàng)面盡早愈合創(chuàng)造了條件，因此恢復(fù)快，副作用輕微。我們的臨床實(shí)踐已初步證明，點(diǎn)陣激光治療后創(chuàng)面愈合較傳統(tǒng)CO2激光快，副作用少，患者更容易接受。與其他學(xué)者報(bào)道的激光或強(qiáng)脈沖光治療相比[3，8]，點(diǎn)陣CO2激光也具有治療次數(shù)少、有效率高的優(yōu)點(diǎn)，而術(shù)后副反應(yīng)和并發(fā)癥并不增加。

基于點(diǎn)陣激光的特點(diǎn)，我們認(rèn)為在植皮術(shù)后色素沉著磨削治療時(shí)應(yīng)根據(jù)治療部位和面積大小等進(jìn)行能量、光斑形狀和密度等治療參數(shù)的選擇，這是決定治療效果的重要因素。激光剝脫后，創(chuàng)面應(yīng)及時(shí)涂敷抗生素軟膏，對(duì)于激光掃描時(shí)產(chǎn)生的少許組織凝固壞死或焦痂應(yīng)予以保留，盡量保護(hù)殘存的上皮組織，促進(jìn)愈合。抗生素軟膏可以保持局部清潔濕潤(rùn)的環(huán)境，通常較淺的磨削創(chuàng)面在1周內(nèi)愈合，較深的創(chuàng)面也不超過(guò)2周。

通過(guò)我們初步的臨床應(yīng)用，點(diǎn)陣激光已經(jīng)顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。點(diǎn)陣激光的優(yōu)點(diǎn)在于：①激光脈沖能量可在整個(gè)治療區(qū)域得到均勻的分布，減少了人工操作中經(jīng)常出現(xiàn)的重疊和遺漏情況；②峰值功率更高，治療更快，氣化完全，焦痂少，組織副損傷輕微；③點(diǎn)陣技術(shù)中留下的間隔區(qū)域，為創(chuàng)面的盡早愈合提供了條件；④治療迅速快捷，較傳統(tǒng)CO2激光省時(shí)省力；⑤愈合快，恢復(fù)期短，并發(fā)癥少，患者易于接受。但目前點(diǎn)陣激光應(yīng)用于臨床的時(shí)間尚短，我們觀察病例有限，因而其臨床應(yīng)用適應(yīng)證和具體應(yīng)用方法仍有待于進(jìn)一步深入探討和研究。

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[收稿日期]2008-03-31[修回日期]2008-05-08

編輯/李陽(yáng)利

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文。”