乳腺中心蒂和內上蒂結合的乳房縮小術

[摘要]目的：為了保證乳房皮膚血運、乳頭感覺功能正常及提高乳房術后遠期效果，我們設計應用乳腺中心蒂與內上蒂結合的手術方法。 方法：從2003年～2007年我們為25位病人實施乳房縮小手術。主要步驟包括：以乳頭乳暈為中心設計乳腺中心蒂的范圍， 然后向乳房內上方延伸形成乳腺內上蒂。用改良的Wise-pattern皮膚切除和乳暈周圍真皮瓣形成。 結果：3個月～3年隨訪，使用上述方法的病人對乳房形態比較滿意，乳頭-乳暈感覺較好。 結論：我們根據不同乳房的解剖特點和固定的參考標記，對腺體、皮膚和乳頭-乳暈復合體周圍真皮瓣按設計形成，然后再將這三者緊密地結合起來。與以往的手術方法相比，我們的設計方法更靈活，手術操作更個性化。遠期觀察，此方法可靠、效果好。

[關鍵詞]中心蒂；內上蒂；乳暈周圍真皮瓣

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）06-0792-04

Central mound pedicel combined with super medial parenchyma pedicel technique for breast reduction

JI Ying1，TENG Li1，FENG Guo-ping2，YANG Pei-ying3

(1. Department of Palstic Surgery 5th (Cranio-maxillo-facial Surgery)，Palstic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100041，China; 2. Department of Plastic Surgery，People's Hospital，Beijing，China; 3. Department of Middle; 3. Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing，China)

AbstractObjectiveIn order to achieve safety of nipple， skin flap circulation and better shape， we use the central mound combined with super medial parenchyma pedicel technique.MethodsFrom 2003 to 2007， 25 patients underwent this technique， which are mainly on the central mound and super medial-parenchyma pedicle， incorporated with the modified Wise-pattern skin resection and periareolar dermal flap.ResultsWith a follow-up at 3 months to 3 years， the patients who underwent this technique， had a better shape of breast and preserved their sensation of nipple-areola complex.ConclusionDepending on different anatomy of breast and fixed reference landmarks， we sculpted skin， breast gland and periareolar dermal flap around nipple-areola complex， and then composed them together. Compared with other techniques， our design is more flexible and manipulation is more individuation. Through long-dated observation this has been considered reliable and versatile.

Key words: central mound pedical， super medial-parenchyma pedicle， periareolar dermal flap

長期以來整形醫生為如何避免乳頭、乳暈感覺和血運障礙，如何減少手術切口瘢痕和提高乳房形態的遠期效果上而不斷地改進乳房縮小手術術式。這些改進依然遵守：乳頭、乳暈的感覺、血運及其功能是由真皮腺體蒂或者中心腺體蒂保證的[1-3]；防止乳房皮膚及腺體壞死等手術原則。

1930年Schwarzmann[4]嘗試將乳頭乳暈保留在內上真皮腺體蒂的乳房縮小術。因為這一變革性的觀念才出現今天各種的真皮腺體蒂。20世紀70年代后期，很多外科醫生傾向使用垂直下真皮腺體蒂。因為它能保留足夠寬的基底和腺體組織，能提高乳頭、乳暈的感覺和血運[5-8，10，11]。由此又出現Hester改良的乳腺腺體中心蒂技術[9]。并發現它更可靠、易操作、可重復性強，適合不同大小和類型的乳房。我們也傾向使用乳腺腺體中心蒂技術，同時中心蒂再向乳房內上方延伸而形成乳腺內上蒂。

1手術設計和方法

1.1 手術設計

1.1.1 站立位標記出鎖乳線、胸乳線、胸骨中線和腋前線。以傳統的Wise 模式作為設計的開始，在第四肋間鎖骨中線上先定出新乳頭A的位置，可以參考乳房下皺襞中點到乳房的垂直投影點?？紤]到病人躺下時，乳房外展、上移會使投影點也上移。所以術中如果參考A點的位置對乳房腺體蒂進行旋轉、折疊固定會使術后乳頭位置上移。因此術中參考的新乳頭A點位置應該比投影點低2～3cm，或者再多些，充分留出修改的余地。

1.1.2 新乳頭A點確定以后，將乳房內側和外側皮瓣向乳房下皺襞中點E聚攏，初步決定乳房橫行和縱向皮膚的切除量。內、外側皮瓣之間的距離定為乳頭-乳暈周圍去表皮的直徑。連接A-B-B即傳統Wise 模式兩條縱向切口及其間的角度。其他參考值無須確定。如圖1。

1.2 手術步驟

1.2.1 乳暈周圍真皮帽：完全展開乳暈皮膚，以乳頭為中心畫直徑3.5cm的圓為新乳暈的大小。如上圖設計新乳暈以外B-B-E之間去除表皮形成乳暈周圍真皮帽[12]。

1.2.2 游離皮膚：沿著A-B-B切開，在真皮瓣周圍皮下脂肪組織和腺體脂肪層之間進行分離。逐漸掀起乳房上極、內側、外側和下極的皮膚。皮膚上保留一層薄、厚度一致的皮下脂肪組織，避免破壞真皮下血管網。當分離接近乳房基底時，保留在周圍皮膚上的脂肪組織逐漸增厚直至胸壁淺筋膜。均勻、適量保留皮下脂肪組織可使新乳房形態飽滿、手感柔軟，同時可以避免術后因雙側腺體切除不等而造成乳房形態不對稱，以及腺體和皮瓣間形成過多的死腔等并發癥。

1.2.3 腺體組織處理：當乳房上極、內側、外側和下極的皮膚全部掀起后，腺體就完整地暴露出來。先在真皮帽周圍“C”形切除外、下象限的腺體組織。為了保留緊貼胸大肌淺筋膜表面走行，垂直穿過腺體進入乳頭乳暈復合組織的深層血運和神經，我們通常要在胸壁淺筋膜上保留一層足夠厚度的腺體和脂肪組織。這樣形成“金字塔型”的乳腺腺體蒂，不僅保留了深層的血運和神經，而且在腺體塑形時，乳房會顯得更飽滿和挺拔。如圖2。

術中需不時將游離好的皮瓣重新覆蓋與腺體組織上，目的是觀察和調整新乳房腺體的形態。有時還要楔形切除腺體下極或中心部過厚的組織。當腺體在進行上述處理后出現上極過大時，我們還要切除上極部分腺體組織，否則塑形時乳房會呈現輕度“倒三角”形。

塑形時先將腺體組織瓣中心部分略折疊后縫與胸壁淺筋膜上。然后再將乳房上極的腺體組織向下、內旋轉，而內象限的腺體組織瓣則向下、外旋轉，二者在近中線處縫合固定在胸壁深筋膜上。最后將新腺體的邊緣與周圍胸壁，特別是與原乳房下皺襞固定縫合幾針。在整個操作過程中始終以術前A點的位置為參考點，盡量使新乳頭的位置在經過腺體塑形后接近A點。

1.2.4乳頭乳暈復合體和乳暈周圍真皮帽的固定：將乳暈周圍的真皮帽均勻地在四個象限上縫與腺體錐和胸壁深筋膜上，形成一個“內層皮膚襯里”。

1.2.5 皮膚縫合：將掀起的內側和外側皮瓣重新包繞新乳腺。將皮瓣最遠端向下、內推向乳房下皺襞中點E（Wise 模式皮膚倒“T”形切口結合處）。根據橫向和縱向多余皮膚量，內外側乳房皮瓣遠端的張力，以及手術中皮瓣對新乳房短期塑形效果，我們在該點做縫合固定。再根據術前A點位置和此時乳頭、乳暈的實際位置，我們確定了倒“T”形切口頂端的位置（即乳暈下極和內、外側皮瓣結合處），并做縫合固定。這樣根據以上兩固定點，我們可切除乳暈周圍多余的皮膚，以及倒“T”形切口縱向切口的長度（切口長度為6～7cm）和切除乳房橫向多余的皮膚。最后是切除堆積在沿乳房下皺襞切口的乳房縱向上多余的皮膚。都在沒有張力的情況下逐層縫合切口。

手術后我們通常要加壓包扎7～10天，目的是增加皮瓣和腺體之間的接觸，減少死腔的形成；支撐乳房，減少切口張力等。去掉加壓包扎敷料后，為了進一步對乳房動態塑形和支撐，病人需要長期穿彈力衣2～3個月。

2結果

2.1 2003年初～2007年底，筆者對25例重度乳房肥大的患者采用上述技術進行矯治，基本取得了滿意的效果。沒有出現乳頭、乳暈感覺和血運障礙，乳房皮膚、腺體壞死和乳房下極過度飽滿、下移，而乳頭、乳暈組織相對上移等并發癥。但是有2例病人抱怨雙側乳房的形態和切口瘢痕輕度不對稱需要二次手術修復。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1，如圖3。38歲，馬來西亞國籍，生產3個孩子。曾在本國醫院行石蠟油乳房局部注射術，術后乳房反復炎癥發作。此次來我院希望縮小嚴重下垂和肥大的乳房，同時取出乳房內注射的石蠟油。查體：乳房屬于重度肥大和下垂，皮膚質地差，并有慢性炎癥反應。手術進展順利。術后3個月隨訪，乳房形態滿意，沒有并發癥出現，只是乳房皮膚炎癥情況沒有明顯改善。

2.2.2 病例2，如圖4。29歲，產后1年，抱怨乳房過大、下垂，強烈要求改善。查體：乳房屬于重度肥大和下垂，皮膚質地良好。手術進展順利。術后1個月隨訪，乳房形態滿意，沒有并發癥出現。3討論

雖然人們對乳房肥大癥的手術治療有了很大進展，而且近10年來出現了許多新術式以及改良方法，但瘢痕和塑形的矛盾一直是手術治療難以解決的問題，特別是針對重度乳房肥大的病例，至今仍然沒有最理想的術式[13]?，F有的各種術式均存在一定程度的局限性和不足，而患者對手術的期望越來越高。她們要求縮小后的乳房具有個性化的外形、乳頭乳暈保留良好的感覺功能，同時具有泌乳功能。我們的手術方法主要針對重度乳房肥大、下垂的病人，手術后效果基本能達到上述標準。

首先，我們在設計中僅將乳房下皺襞和新乳頭A的位置作為固定參考標記，手術由真皮瓣的形成開始。傳統Wise 模式中所提到的乳房皮膚縱向切口的長度和角度，以及橫向切口的長度等都不需要確定。這為手術提供了很大的靈活性和操作空間。

其次，因為新乳房的遠期效果是由腺體組織自身的結構形態決定的，而不是依靠皮膚的張力來維持的[14]。所以通過腺體被選擇性的切除、旋轉、折疊固定和乳暈周圍真皮瓣固定縫合等重建的乳房即刻形態基本是我們所期望的遠期效果。

具體來說，我們選擇腺體的內上象限和中心部腺體作為蒂，去除外上、外側和下半部分的腺體組織。因為乳房外上象限的腺體組織結構最致密，也最容易發生乳腺的良性和惡性病變（38.5%）[17]。而乳房內上部腺體組織結構薄，經過旋轉、折疊能夠得到更好的乳房形態。也可避免隨著時間的延長，因為腺體重力、皮膚以及腺體內韌帶松弛、彈性差等因素，出現乳房下極過度飽滿、下移，而乳頭、乳暈組織則相對上移的現象[15，17]。另外乳腺內、中央部分的血液供應，主要來自胸廓內動脈的肋間穿支，它提供乳房50%以上的血液供應。豐富的血液供應也是我們選擇腺體內上象限部分作為蒂的又一個主要原因。

我們認為對剩余的腺體組織進行固定縫合和塑型很重要。因為它不僅可以減少重建乳房中死腔的形成，而且對術后乳房早期和晚期的塑形都有很大的幫助。早期主要是通過絲線的力量穩固乳房的形態，而晚期則是通過腺體組織之間創面形成的瘢痕組織固定乳房的形態。1930年Schwartzmann為了保留到乳暈淺層的血液供應，將乳暈周圍的皮膚去除表皮。在我們的手術中乳暈周圍真皮瓣不僅增加乳頭-乳暈血供，而且更為新乳房提供了“內層皮膚”[16]。我們通過將真皮帽縫合固定在胸壁深筋膜和腺體上，使其對腺體有進一步支持和塑形的作用。術后我們希望病人在治療期間及以后使用合適的塑身衣，這樣對重建乳房的遠期效果也有很大幫助。

最后是關于皮膚的處理。重建乳房的切口瘢痕一直是醫生和病人考慮的主要問題之一。雖然直線切口乳房縮小術和環形切口乳房縮小整形術的瘢痕少、隱蔽，但是二次修復手術的機會較多[16]。對于重度乳房肥大，皮膚松弛、質量差的病例，通過直線或環形切口是不可行的。而傳統的Wise模式皮膚處理能解決皮膚問題。我們不是按照傳統的Wise模式設計。但在完成乳房腺體塑形和位置確定后，根據新乳腺腺體的形狀和乳房皮膚的彈性對乳房橫向和縱向皮膚進行剪裁形成倒“T”形切口。操作過程靈活，有些“邊走邊看”的感覺，并在最大程度上縮小切口的長度，增加切口的隱蔽性。

在以上過程中，我們根據不同病例乳房的解剖特點和固定的參考標記，在沒有違反手術原則的前提下，對乳房腺體、皮膚和乳頭-乳暈復合體周圍真皮瓣單獨處理，然后再將這三者緊密地結合起來。與以往的手術方法相比，我們的設計方法更靈活，手術操作更個性化；而且在大部分病例中我們也克服重建乳房在術后遠期出現的下極過度飽滿、下移，而乳頭、乳暈組織則相對上移；以及重建乳房前突度不足的現象等。

因為術中要根據每個患者乳房的解剖特點、蒂部的血運以及重建乳房形狀而不斷調整腺體切除量、固定的位置和縫合的張力等。術中如遇到乳腺實體位于上極的病例時，還要果斷、及時地改用其他部位的腺體蒂。所以我們建議經驗豐富的整形外科醫生使用這種方法。

[參考文獻]

[1]Elizabeth J. Hall-Findlay， MD， FRCSC. Pedicle in vertical breast reduction and mastopexy[J].Clin Plastic Surg， 2002，29: 379-391.

[2]Ribeiro L， Accorsi A Jr， Buss A， et al. Creation and evolution of 30 years of the inferior pedicle in reduction mammaplasties[J]. Plast Reconstr Surg， 2002， 110(3):960-970.

[3]Rohrich RJ， Gosman AA， Brown SA， et al. Current preferences for breast reduction techniques: a survey of board-certified plastic surgeons 2002[J]. Plast Reconstr Surg，2004，114(7):1724-1733.

[4]Schwarzmann E. Die Technik der Mammaplastik[J]. Chirurg，1930，2:932.

[5]Lacerna M， Spears J， Mitra A， et al. Avoiding free nipple grafts during reduction mammaplasty in patients with gigantomastia[J]. Ann Plast Surg， 2005，55(1):21-24.

[6]O'Grady KF， Thoma A， Dal Cin A. A comparison of complication rates in large and small inferior pedicle reduction mammaplasty[J]. Plast Reconstr Surg， 2005， 115(3):736-742.

[7]Strauch B， Elkowitz M， Baum T， et al. Superolateral pedicle for breast surgery: an operation for all reasons[J]. Plast Reconstr Surg， 2005， 115(5):1269-1277.

[8]Robbins TH. A reduction mammaplasty with the areola-nipple based on an inferior dermal pedicle[J]. Plast Reconstr Surg，1977，59:64.

[9]Hester TR， Bostwick J III， Miller L. Breast reduction utilizing the maximally vascularized central pedicle[J]. Plast Reconstr Surg，1985，76:890

[10]Carlsen L， Tirshakowec MG. A variation of the Biesenberger techniques of reduction mammaplasty[J]. Plast Reconstr Surg，1975，55:658.

[11]Brzozowski D， Niessen M， Evan HB， et al. Breast feeding after inferior pedicle reduction mammaplasty[J]. Plast Reconstr Surg，2000，105:55.

[12]Mario Bellioni， Giancarlo delli Santi Shortening Deepithelialization Time in Reduction Mammaplasty: the braces Technique[J]. Plast Reconstr Surg，2006，117(3):1065-1066.

[13]Blondeel PN， Hamdi M， Van de sijpe KA， et al. The latero-central glandular pedicle technique for breast reduction[J]. Br J Plast Surg， 2003，56(4):348-359.

[14]Carlos E，Van Thienen. Areolar vertical approach mammaplasty Lejour's technique evolution[J].Clin Plastic Surg， 2002，29:365-377.

[15]Orlando JC， Guthrie RH Jr: the superomedial pedicle for nipple transposition[J]. Br J Plast Surg，1975，28:42.

16]Joao Carlos Sampaio Goes. Periareolar mammaplasty: double-skin technique with application of mesh support[J].Clin Plastic Surg，2002，29:349-364.

[17]haagensen，C.D.Anatomy of the Mammary Gland， Diseases of the breast(2nd ed) [M]. Philadelphia: Saunders， 1971:4-28.

[收稿日期]2008-03-28[修回日期]2008-06-02

編輯/張惠娟