頂泌汗腺清除術治療腋臭

[摘要]目的：優化腋臭治療手術過程，減少術后并發癥發生。方法：采用剪毛法備皮并用洗必泰液清洗局部，在麻藥中加入抗生素和止血藥進行腫脹麻醉，小切口直視下徹底修剪汗腺層組織并注意保護真皮下血管網，采用2/3圓硅塑管引流術區，皮內縫合固定皮片并用地塞米松和慶大霉素油紗濕化皮片，并囑患者術后減少上肢活動。 結果：術后并發癥從22%下降為3.4%，除臭和美容效果良好。結論：對整個手術過程加以優化，可獲得更佳的治療效果。

[關鍵詞]腋臭癥；頂泌汗腺清除術；并發癥

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）06-0801-03

The treatment of bromhidrosis with apocrine glands removal

HU Jun1，YANG Hai-ping2，XU Li-xia2，HUO Zhong-hua1，ZHOU Ji-lin2

（1.Department of General Surgery;2.Department of Dermatology， 454th Hospital of PLA， Nanjing 210002，Jiangsu， China）

Abstract： ObjectiveBy means of optimization of operative procedure， to decrease operative complications of apocrine glands removal in the treatment of bromhidrosis.MethodsThe skin of operating field was prepared by snipped off hair using scissors and cleaning armpit with chlorhexidine. Local tumescent anesthesia was conducted with lidocaine added antibiotic and hemostatic. Adjacent tissues to apocrine glands were thoroughly snipped off under direct vision by a small incision and a good care of subdermic vascular net was taken. 2/3 cycloid silica gel pipe was employed for drainage. Skin graft was fixed by intradermic suture and humidificated with vaseline gauze contained dexamethasone and gentamicin. Patients were asked to reduce the movement of upper limb postoperatively.ResultsThe operative complication was decreased from 22% to 3.4%， satisfactory effects of deodorization and cosmetics were achieved.ConclusionEvery operative step should be optimized to gain the better curative effect.

Key words:bromhidrosis;apocrine glands removal;operative complication

對于中重度腋臭癥，手術治療是唯一的根治性治療方法[1]，但傳統的腋窩皮膚切除術因術后有明顯的瘢痕形成和影響上肢活動而幾乎被淘汰。自2000年10月始，我們采用腋窩汗腺層搔刮加剪除術治療，但術后仍有不少病例發生皮片壞死、切口愈合不良、感染、血腫等并發癥，或仍有臭味殘留，影響了手術成功率。為此，我們復習了有關文獻[2-11]，學習其成功經驗，認真分析檢討診療過程，對整個手術過程進行了優化改進。自2003年3月以來，大大減少了術后并發癥的發生，取得了較滿意的效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料：2000年10月～2003年2月參照文獻[2]采用腋窩汗腺層搔刮加剪除術治療腋臭癥93例，其中男37例，女56例，年齡16～41歲，平均23.1歲。2003年3月～ 2005年1月，采用改進的小切口腋窩汗腺層剪除術治療102例，其中男43例，女59例，年齡16～42歲，平均22.8歲。其中3例做過激光治療，8例做過手術切除治療，11例做過高頻電針治療。

1.2 手術方法的改進：將刮毛法改為術前剪除腋毛，并用洗必泰液清潔腋部后風干。患者取仰臥位，雙上肢外展上舉，屈肘、掌心向上置于枕后，充分暴露腋窩，用甲紫標記出腋毛的范圍。

常規消毒后，改用加入了抗生素和止血藥的腫脹麻醉液 [含2%利多卡因15ml，生理鹽水250ml，腎上腺素0.25ml，慶大霉素24萬U，立止血（reptilase）1 kU]于標記區行皮下腫脹浸潤麻醉，每側注入量為60～80 ml，使術區軟組織充分腫脹、皮膚隆起。

待腫脹麻醉液充分滲透于組織后，在腋窩中部標記范圍的下端，順腋窩皺褶皮紋做一長約2.5cm左右的小切口，切至皮下脂肪層。腋毛區范圍較大者采取雙切口法。用組織剪將標記線外0.5cm范圍內區域的皮膚連同部分皮下脂肪與深層組織剝離開，剪斷纖維束帶，然后用左手食、中指指腹抵住所分離皮片后外翻，直視下認真操作，徹底剪除附著于真皮層的脂肪顆粒及基底部汗腺導管和腺體，注意不剪破皮膚以免損傷真皮下血管網。兩頂端不能外翻的區域，采取上壓指腹下用剪刀緊貼手指，憑手感及臨床經驗修剪，修剪后形成腋下全厚皮片。根據以下3點綜合判斷汗腺是否被徹底清除：①剪刀貼于真皮基底分離時將剪斷腋毛毛根，有類似剪斷頭發的感覺，從已分離的區域拔出的腋毛末端呈剪斷狀、較硬、不含膨大柔軟的毛球；②直視下皮片組織面不附著有脂肪顆粒、白色的汗腺和毛囊球狀組織；③切下的脂肪碎塊中多數含有黑色的毛球。之后，將曾用腫脹麻醉液滲透后再擰干的紗布填壓分離區數分鐘，檢查無活動性出血，再用剩下的腫脹麻醉液徹底沖洗創面，清除細碎組織。將上肢放松，使皮片充分復位；放置2/3圓頭皮針硅塑管引流條；兩邊皮片中心區“打釘”法縫合1針；修剪切口創緣0.3cm后，行皮內縫合2針，將皮片與深層組織固定。再間斷縫合切口，用含地塞米松和慶大霉素的薄層油紗覆蓋皮片中央區，之后用彈力繃帶常規加壓包扎。次日換藥拔除引流。囑患者盡量減少上肢活動，術后第8天拆線。

2結果

原先采用腋窩汗腺層搔刮加剪除術治療93例186側腋臭癥，術后發生切口感染2側，血腫3側，皮片全部或創緣壞死12側，切口明顯可見瘢痕10側，切口處皮膚皺褶11側，臭味殘留3側。對手術進行改進后，在102例204側手術中，僅3側腋窩出現切口邊緣皮片部分壞死現象，2側術后出現皮膚瘀斑但未出現水皰，1周后逐漸消退。未發生局部感染、血腫等情況。經3個月至2年隨訪，除2側切口瘢痕較明顯、1側出現皮膚皺褶，1側仍有輕微異味外，其余受術者局部瘢痕不明顯，四肢活動無障礙，手術效果良好。

3討論

3.1 影響手術后局部感染發生的因素甚多，如過多地使用電凝器止血、異物殘留、傷口放置引流物、傷區應用腎上腺素等都可能會增加感染的發生率。近年多數學者推薦在術前1h口服或靜脈使用抗生素有利于預防手術后感染，但對于門診患者在術前給藥可能很不方便、也不現實。因此我們改在局部腫脹麻醉液中加慶大霉素和止血藥的方法，既保證了在切口暴露前便在局部組織中形成了有效的抗菌藥物濃度，同時也有止血作用。曾有文獻報道刮毛備皮法有造成皮膚損傷而增加術后切口感染的可能[12]，因此我們改用剪毛后再用消毒液清潔局部后風干的方法進行術區皮膚準備的同時，注意術中直視下止血、徹底清洗分離創面清除組織碎片、改進引流方法及有效的縫合與固定等，從而更有利于減少術后感染的發生。

3.2 術后形成明顯的瘢痕或切口處皮片錯位愈合皺褶是影響局部美觀的兩個重要原因。既往的經驗提示[2-11]，如不發生局部感染、皮片壞死，小切口腋窩汗腺層修剪術后局部幾乎沒有明顯的瘢痕形成，切口在腋窩皺襞線上，很容易被誤認為是皺折線。可見預防術后感染和皮片壞死是減少術后明顯瘢痕的主要措施，但有時會因切口皮片錯位愈合而出現皮膚皺褶。我們體會，通過放松上肢使皮片充分復位后再做對位縫合固定，可防止局部皮片與切口的錯位愈合而出現皮膚皺褶。

3.3 過去在頂泌汗腺清除術中發生皮片環死的主要原因是術中搔刮損傷皮片或是因術后活動過早導致皮片移動所致。近年我們強調在教育患者減少術后上肢活動的同時，術中盡量不做搔刮。同時將單層縫合，改為先行皮內縫合固定，并加做剝離區固定縫合，這樣既加強了對皮片的固定，也利于患者在早期能進行適當的活動。特別強調的是，在術中修剪汗腺層組織時，要認真仔細操作，盡量減少對真皮下血管網的損傷。此外，實驗研究證實地塞米松可增加皮瓣的存活率[13]，對于剝離范圍大或手術過程中對皮片有損傷者，我們采用地塞米松加慶大霉素薄層油紗對皮片進行保濕處理，有利于減輕皮片的炎癥反應和白細胞對皮片的損傷作用。通過以上多個環節，以減少皮片損傷的機會，促進皮片與切口愈合。

3.4 直視下止血是確保不發生術后血腫的重要措施，我們強調術中提起皮片進行直視下觀察和止血，以確保無活動出血。根據立止血在燒傷手術中的應用經驗[14]，立止血局部應用作用迅速且止血效果比肌內注射或靜脈應用更為明顯，因此我們在腫脹麻醉液中加入抗生素和止血藥，并用剩余的含有立止血、腎上腺素等的局部麻醉藥沖洗傷口，加上有效的縫合與固定及適當的加壓包扎局部，協同患者自身凝血功能，從而有利于減少術中和術后滲血，同時也可延緩術后疼痛。此外，將單根膠片引流改為2/3硅塑管引流，也可更有效清除滲血、滲液，減少血腫形成。

3.4 手術后臭味殘留主要是因為頂泌汗腺清除不徹底所致。一般認為剝離范圍應超過腋毛區0.5～1.0cm，術中盡量采用直視下修剪，多能保證徹底清除。但對于腋毛區面積大者，周邊的剝離有時會很困難，對此我們采用雙切口法以保證能充分剪除周邊部位的頂泌汗腺。同時，我們發現切口邊緣處頂泌汗腺的剪除往往容易被忽略，建議在關閉切口前剪除切口邊緣少許皮膚，這樣既有利于傷口愈合又確保了手術的徹底性。

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[收稿日期]2008-01-29 [修回日期]2008-04-22

編輯/張惠娟