聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后取出方法探討

[摘要]目的：對聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后取出方法進行探討分析，以便對聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發(fā)癥采取有效的治療，使注射物殘留降至最低，同時避免因治療出現(xiàn)新的并發(fā)癥。方法：對我中心1999 -2007年診治的126例聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發(fā)癥患者，包括曾在外院行抽吸法取出和未作過取出的患者，全部采用切開取出、切除病變組織，術中觀察注射物及組織病變情況，并對既往取出經(jīng)過及臨床表現(xiàn)、術中所見、處理時間進行分析總結。結果：35例曾在外院行1次以上抽吸法取出后，臨床癥狀加重或無改善，或出現(xiàn)新的并發(fā)癥；手術難度增加，手術時間延長。125例經(jīng)我院手術取出后，臨床癥狀緩解，1例無改善。結論：單純用抽吸法，不能將注射物最大限度地取出，且可能導致新的并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，即應手術切開，取出聚丙烯酰胺水凝膠

[關鍵詞]并發(fā)癥；聚丙烯酰胺水凝膠；隆乳術

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）06-0805-03

Explored the removing operations of complications of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel

YUE Ying，LUAN Jie，QIAO Qun，MU Lan-hua

(Department 8 of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Beijing Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China)

Abstract:ObjectiveTo explored the removing operations of complications of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel in order to avoidseverer injury by makingtreatment at the right moment and do my best to relmove the hydrophilic polyacrylamide gel.Methods126 patients with some side-effect after breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel，include who had been treatment by suction andwhohadnever been treatment by suction，had been undergoing for the treatment in our hospital from 1999 to 2007. Their clinical data were analyzed.Results35 patients，who had been treatment by suction ones or more and more，had been severer injured. Secondarycomplication occurred. The operations were more complicated and need longer time.125 patients who weretreated by surgical operations to remove the injected hydrophilic polyacrylamide gel recovered，one patient remain breast pain.ConclusionIt's impossible to remove the hydrophilic polyacrylamide gel from the tissue by suction when the complications of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel occure. All patients should be treated by urgical operations to remove the injected hydrophilic polyacrylamide gel.

Key words: complication;hydrophilic polyacrylamide gel;breast augmentation

聚丙烯酰胺水凝膠作為注射用的軟組織充填材料，是1997年由烏克蘭引進中國的。由于手術操作簡單，而使部分就醫(yī)者易于接受，一些中小醫(yī)院及美容院相繼應用。但其不良事件時有發(fā)生，經(jīng)過多年的監(jiān)測，國家食品與藥品監(jiān)督管理局于2006年4月30日做出了撤消聚丙烯酰胺水凝膠作為注射用軟組織充填材料的醫(yī)療器械注冊登記的決定。至此，據(jù)相關報道估計，全國已有近三十萬患者進行了注射。由于并發(fā)癥的出現(xiàn)及對將會出現(xiàn)并發(fā)癥的擔憂，絕大部分患者存在較重的心理負擔，在今后一定時間內(nèi)，要求取出的患者會逐漸增多，而由取出不當造成的并發(fā)癥也將逐漸顯現(xiàn)并增多。為避免因取出造成的并發(fā)癥，我中心對1999年3月～2007年1月處理的聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發(fā)癥126例，包括曾在外院行抽吸法取出和未作過取出的病例進行分析，以探討更加合理的取出方法，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組患者126例，均為女性，年齡18～45歲，平均29歲。哺乳51例，未哺乳75例；注射時間5天～8年，注射量100～190ml/側，平均150ml/側，曾在外院行抽吸法取出35例，抽吸次數(shù)1～9次不等，未作過取出者91例。主要癥狀為發(fā)熱，雙乳房不對稱，局部疼痛、不適，乳房變硬，乳房硬塊，注射物流動，哺乳期乳腺炎，乳頭溢乳、溢血（經(jīng)乳管竟鏡檢查排除乳房腫瘤），乳頭凹陷，破潰，感染，上肢活動受限。本組全部采用開放式手術取出，同時行硅凝膠假體置入隆乳者6例，同時行乳房下垂矯正者1例，1例單側聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳者，給予手術取出，一月后置入擴張器，注水3個月后取出擴張器，更換假體；半年后再次取出殘留聚丙烯酰胺水凝膠者1例；半年后硅凝膠假體置入隆乳者15例。記錄手術開始至注射物取出結束時間為50min～5.5h。

2手術方法

手術采用乳暈切口，乳暈下半緣至乳房下皺襞一扇形區(qū)域局部皮下脂肪層腫脹液浸潤麻醉，乳暈下半緣切口達腺體表面，沿腺體表面分離該扇形區(qū)域達乳腺下極，自乳腺下極將腺體掀起，由此進入不同的注射腔隙，術中仔細探查注射物分布及組織病變情況，直視下大量生理鹽水沖洗交替手指鈍性刮除，切除包膜及病變組織。 對于注射腔隙完整、周圍無浸潤、假體隆胸愿望十分強烈者，取出干凈后同時行硅凝膠假體置入隆乳，乳房下垂明顯、條件許可者同時行乳房下垂矯正。

3結果

3.1 曾在外院行抽吸法取出和未作過取出比較，曾在外院行抽吸法取出者35例，抽吸后原有癥狀加重者19例，無改善者9例，主要為發(fā)熱，雙乳房不對稱，局部疼痛，乳房變硬，乳房硬塊，注射物流動，乳頭凹陷，破潰，感染，1例反復抽吸9次后發(fā)生上肢活動受限；經(jīng)抽吸取出者，入我院時乳房均存在不同程度的硬結。未作過取出者91例，主要癥狀為發(fā)熱，雙乳房不對稱，局部疼痛、不適，乳房變硬，乳房硬塊，注射物流動，哺乳期乳腺炎，乳頭溢乳、溢血（經(jīng)乳管竟鏡檢查排除乳房腫瘤），乳頭凹陷，破潰，感染。

3.2 術中于皮下、腺體內(nèi)、乳腺后間隙、胸大小肌內(nèi)及肌間隙、肋間肌及乳房以外部位皮下等一個或多個層次見呈膠凍樣聚丙烯酰胺水凝膠，或滲透到周圍組織呈椰肉樣，或水凝膠被纖維組織包裹、分隔的硬化團塊及變性硬化的組織。未在外院行抽吸法取出者取出時間50min～5.0h，平均2小時 40分鐘；曾在外院行抽吸法取出者，全部肉眼可見明顯甚至多量注射物殘留，且注射物分布更加混亂，組織損傷較重， 硬化現(xiàn)象明顯，均存在水凝膠被纖維組織包裹、分隔的硬化團塊及變性硬化的組織，幾乎不存在注射物完整位于同一個腔隙，手術難度增加，手術時間3～5.5h，平均3小時50分鐘。

3.3 125例經(jīng)我院手術取出后，臨床癥狀緩解，1例手術取出后訴雙乳房仍有疼痛，半年后再次取出殘留，訴癥狀無名顯緩解。

3.4 典型病例治療情況如圖1～4。

4討論

4.1 目前，對聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術的并發(fā)癥，結合病史和檢查，診斷并不困難，處理方面存在不同的觀點。有抽吸法、抽吸+開放式取出法和開放式取出法。曹孟軍等 [1]報道的并發(fā)癥及處理方法為：局麻穿刺點后，用引針直刺到水凝膠深部，擠出水凝膠。陶宏偉等[2]報告處理方法是抽出全部凝膠反復抽吸數(shù)次。王玉榮等[3]2001年報道對于以下情況，采用局部穿刺沖洗：①局部已自行破潰；②乳房腫脹明顯，且B超提示局部有較大腔隙；③B超提示局部有較大腔隙，而患者要求穿插抽出。采用抽吸法取出者一般認為本法較切開在直視下取除，確有不留瘢痕之優(yōu)點，使受術者易于接受[4]。通過非手術療法均能得到良好的結果，不會導致乳房嚴重毀形[5]。Cheng NX[6]等2002年報道了聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術并發(fā)癥對于多發(fā)性硬化、腫塊、血腫，主要采用抽吸的方法；對于從乳房腺體中抽出困難者，采用開放式抽吸去除凝膠結合其它外科手術，如更換置入乳房假體、乳房切開沖洗引流、切除乳房非正常部分。即抽吸+開放式取出法。劉勇[7]等2005年報道并發(fā)癥23例，各例均曾在外院行抽吸術失敗，均有下述一種以上的癥狀：疼痛、患側上臂外展不適；包塊或 硬結、乳房外形差或雙側不對稱。手術多采用乳房下皺褶切口。術中發(fā)現(xiàn)大小不等質(zhì)硬包塊，無明顯包膜，切開引流出類似魚子醬樣膠凍狀凝膠，包塊分布于乳腺、乳腺后間隙、肌層一層或多層，及分布于腋窩，及鎖胸骨區(qū)域。所有各例凝膠及周圍組織均取材送病理檢查，提示有不同程度的纖維增生，炎性細胞浸潤，異物肉芽腫。用大量生理鹽水、甲硝唑沖洗清除殘留凝膠。術后置引流管，胸部加壓包扎，既開放式取出法。

4.2 醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠為均質(zhì)、膠狀物質(zhì)，無色透明，是由丙烯酰胺、甲基丙烯酰胺經(jīng)聚合交聯(lián)分支是聯(lián)網(wǎng)狀結構的多聚體，為非高熱產(chǎn)物[8]。我國文獻記載：純凈的聚丙烯酰胺對哺乳動物，水產(chǎn)物和農(nóng)田作物是無毒性的。聚丙烯酰胺的毒性來自殘留的丙烯酰胺單體和生產(chǎn)過程中帶有的有毒重金屬。丙烯酰胺容易通過皮膚和黏膜被人體吸收和累積，而引起丙烯酰胺的中毒表現(xiàn)?；裘先A等[9]通過動物實驗探討聚丙烯酰胺水凝膠應用于人體的安全性。得出結論：聚丙烯酰胺水凝膠對細胞及腎臟有不同程度的毒副作用。醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠長期滯留于人體，是否會釋放出丙烯酰胺單體，目前尚無定論。盡管抽吸取出能在一定程度上保持乳房形態(tài)，但往往殘留嚴重，達不到真正去除注射物的目的。

4.3 聚丙烯酰胺水凝膠為透明、均勻膠凍樣物質(zhì)， 其本身在外力作用下具有可流動性；注射隆乳時通常采用一點進針，扇形注射法[8]，操作者在盲視下操作，解剖層次有時不宜準確掌握；注射隆乳術后，形成的包膜菲薄而質(zhì)地柔軟，擠壓及重力作用下，可發(fā)生注射物流動。以上因素決定了聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發(fā)癥中注射物的多層次表現(xiàn)[10]。出現(xiàn)并發(fā)癥時反復抽吸，其操作也是在盲視下進行，抽吸通道為注射物播散提供機會，使注射物分布更加混亂，加重組織損傷，且無法去除已病變組織。抽吸法取出后，臨床癥狀加重或無改善，或出現(xiàn)新的并發(fā)癥，手術難度增加，手術時間延長。而開放式取出法，在直視下辨別注射物及病變組織，能最大限度的將其去除達到治療目的。單純用抽吸法，不能將注射物最大限度地取出，且可能導致新的并發(fā)癥，不宜作為常規(guī)的取出方法。

4.4 筆者的觀點是，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，即應手術切開取出聚丙烯酰胺水凝膠。根據(jù)對乳房形態(tài)損毀的嚴重程度，半年后考慮自體組織填充、假體置入修復或乳房再造。

[參考文獻]

[1]曹孟君，高景恒，魯開化．醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠基礎研究與臨床應用[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，19:183.

[2]陶宏偉，宣慶元．注射聚丙烯酰胺水凝膠隆乳后硬結并發(fā)癥的抽吸處理[J]．中華醫(yī)學美學美容雜志，2003，9（6）：365-366.

[3]王玉榮，張俊．聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術并發(fā)癥12例報道[J]．實用美容整形外科雜志，2001，12（6）：311-312.

[4]陶宏偉，宣慶元．注射聚丙烯酰胺水凝膠隆乳后硬結并發(fā)癥的抽吸處理[J]．中華醫(yī)學美學美容雜志，2003，9（6）：365-366.

[5]張樹功，薛志輝，王德才. 聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術后并發(fā)癥的處理及預防[J]．實用美容整形外科雜志，2003，14（5）：239-241.

[6]Cheng NX， Wang YL， Wang JH. Complications of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel[J]．Aesth Plast Surg，2002，26:375-382.

[7]劉 勇，岑 瑛，許學文，等．聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術并發(fā)癥23例分析[J]．中華整形外科雜志，2005，21（6）464-466.

[8]曹孟君，高景恒，魯開化．醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠基礎研究與臨床應用[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:19-23，173-175.

[9]霍孟華，黃金井，戚可名. 聚丙烯酰胺水凝膠毒副作用的實驗研究[J]．中華整形外科雜志，2002，18(2):79-80.

[10]岳 潁，喬群，牛春紅，等．超聲影像在聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發(fā)癥處理中的應用[J]．中華整形外科雜志，2003，19(5):334-336.

[收稿日期]2008-04-06 [修回日期]2008-06-10

編輯/張惠娟