應用眼輪匝肌蒂皮瓣修復瘢痕性下瞼外翻

[摘要]目的：探討應用眼輪匝肌蒂皮瓣修復瘢痕性下瞼外翻的方法及效果。方法：設計以眼輪匝肌為蒂的顳側或鼻側皮瓣，將皮瓣分別旋轉180°或90°，覆蓋眼瞼部瘢痕松解后形成的創面，修復瞼外翻。其中應用眼輪匝肌蒂顳側皮瓣修復下瞼外翻34例，皮瓣最大面積1.8cm×2.8cm；應用眼輪匝肌蒂鼻側皮瓣修復下瞼外翻6例， 皮瓣最大面積0.7cm×1.8cm。結果：本組患者40例，皮瓣均完全成活，隨訪6～12 個月，瞼外翻無復發，供區瘢痕不明顯。結論：眼輪匝肌蒂皮瓣轉移方便，血供良好，色澤協調，是修復瘢痕性下瞼外翻的良好選擇。

[關鍵詞]皮瓣；眼輪匝肌；瞼外翻

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）06-0838-02

Repairing of lower eyelid ectropion using the flap pedicled with orbicularis oculi muscle

SUN Qiang，ZHENG Yong-sheng，MA Tao

(Department of Plastic and Reconstructive Surgery，Beijing Tongren Hospital，Capital University of Medical Sciences，BeiJing 100730，China)

Abstract： ObjectiveTo investigate the effect of reconstruction of lower eyelid ectropion using the flap pedicledwith orbicularis oculi muscle.MethodsAll patients with lower eyelid ectropion were reconstructed by the flap pedicled with orbicularis oculi muscle. The flap was transferred with 180 or 90 degree rotation to cover lower eyelid defect and the donor site was sutured. 34 cases were repaired by temporal flaps pedicled with orbicularis oculi muscle，the largest flap size was 1.8cm×2.8cm.6 cases were repaired by paranasal flaps pedicled with orbicularis oculi muscle ， the largest flap size was 0.7cm×1.8cm.ResultsFourty patients have been followed up for 6～12 months with satisfactory results and no recurrence was appearance.ConclusionApplication of the flap pedicled with orbicularis oculi muscle may get satisfactory result in reconstruction of lower eyelid ectropion.

Key words:flap;orbicularis oculi muscle;ectropion

瘢痕性下瞼外翻是整形外科常見的眼部畸形，修復的方法包括皮片移植、局部皮瓣或遠位島狀皮瓣轉移法等[1-3]，但往往存在皮片攣縮、皮瓣血運障礙，皮瓣臃腫，瘢痕明顯等缺點。筆者自2005年5月～2008年2月應用眼輪匝肌為蒂的顳側、鼻側眼輪匝肌蒂皮瓣修復下瞼外翻畸形40例患者，效果滿意。

1應用解剖

1.1 眼輪匝肌：眼輪匝肌為環形扁肌，圍繞于瞼裂周圍皮下， 分為瞼板前、眶隔前及眶部三部分。瞼板前、眶隔前眼輪匝肌為不隨意肌，司瞼裂輕度閉合，眶部眼輪匝肌司瞼裂緊閉。

1.2 血管解剖

1.2.1 動脈血供：營養眼輪匝肌瞼部的動脈來源于眼瞼的動脈。眼瞼區血液供應大致分內段眼瞼區和外段眼瞼區。內段眼瞼區血管網是由來源于頸內動脈系統的眼動脈的分支： 鼻背動脈、眶上動脈、滑車上動脈和頸外動脈系統的面動脈、內眥動脈、眶下動脈的分支吻合而成。外段眼瞼區血管網是由顳淺動脈的分支：眶顴動脈、面橫動脈、額支的分支和淚腺動脈的分支吻合而成。正是這個相互吻合的血管網為眼輪匝肌蒂皮瓣提供血供保障。1.2.2 靜脈回流：靜脈位置淺在，每個眼瞼動脈弓均有相應靜脈弓。靜脈弓向內側入內眥靜脈，向外側匯入顳淺靜脈、頸外靜脈[4]。

2資料和方法

2.1 基本資料：本組下瞼外翻患者40例，男性28例，女性12 例，年齡18～45 歲。病因：眼瞼外傷后瘢痕32例，燒傷后瘢痕6例，感染后瘢痕2 例。其中應用眼輪匝肌蒂顳側皮瓣修復下瞼外翻34例，皮瓣最大面積1.8cm×2.8cm；應用眼輪匝肌蒂鼻側皮瓣修復下瞼外翻6例， 皮瓣最大面積0.7cm×1.8cm。修復時機：外傷后2周內5例，其余均為瘢痕性下瞼外翻形成6個月～5年。

2.2手術方法

2.2.1 術前設計：根據下瞼外翻的部位及程度選用不同皮瓣。通常下瞼外翻位于鼻側時，可考慮應用鼻側眼輪匝肌蒂皮瓣，當下瞼外翻位于顳側或全下瞼外翻時，可考慮應用顳側眼輪匝肌蒂皮瓣。由于不同患者其皮膚的彈性不同，可提供的最大皮瓣寬度也不同。術前應根據下瞼外翻程度，估計所需皮瓣大小。同時，顳側眼輪匝肌蒂皮瓣常能提供較大皮膚量。

2.2 手術步驟

2.2.1 眼瞼瘢痕松解：于距瞼緣1.5～2mm 平行瞼緣做切口，長度以超過瞼外翻邊緣成角畸形處2～3mm為宜。切開皮膚，保留瞼板前眼輪匝肌，于眼輪匝肌淺面分離，徹底松解攣縮瘢痕至眶下緣水平，使瞼緣完全復位。注意勿打開眶隔，避免眶隔脂肪疝出。

2.2.2 皮瓣制備：根據所形成創面大小，修剪布樣較創面擴大1 mm左右，以外眥或內眥切口處為旋轉點， 依布樣標記出皮瓣范圍。此時，可使用夾持法判斷供區是否能夠直接拉攏縫合。切開皮瓣皮膚全層及皮下組織，于皮瓣遠端皮下向近端剝離至皮瓣全長2/3～3/4處，逐漸攜帶部分眼輪匝肌束，并使肌束逐漸增厚，至蒂部時達肌肉全層。掀起顳側皮瓣時，注意勿損傷面神經顳支。肌肉蒂部應保證必要寬度，以不影響皮瓣旋轉為度。充分止血，顳側皮瓣旋轉180°，鼻側皮瓣旋轉90°至受區，縫合皮膚，打包加壓包扎，皮瓣下置橡皮片引流。

2.2.3 供區處理：充分止血，分別縫合皮下、真皮、皮膚。

2.3典型病例

2.3.1 某男，28歲。因外傷后瘢痕攣縮致右下瞼外翻3年，眼瞼閉合不全，入院后應用顳側眼輪匝肌蒂皮瓣轉移修復，皮瓣面積2.8cm×1.8cm，術后皮瓣血運良好， 供區瘢痕不明顯（圖1）。

2.3.2 某男，34歲。因外傷后瘢痕攣縮致右下瞼外翻4年，眼瞼閉合不全，入院后應用鼻側眼輪匝肌蒂皮瓣轉移修復，皮瓣面積0.5cm×1.7cm，術后皮瓣血運良好， 供區瘢痕不明顯(圖2)。

2.4結果

本組應用眼輪匝肌蒂顳側皮瓣修復下瞼外翻34例，應用眼輪匝肌蒂鼻側皮瓣修復下瞼外翻6例，術后皮瓣均完全成活。40例患者隨訪6～12個月，下瞼外翻無復發，皮瓣顏色與周圍皮膚一致，供區瘢痕輕微，效果滿意。

3討論

3.1 瘢痕性下瞼外翻畸形多由于各種原因導致的外傷、感染、腫物切除后瘢痕攣縮所致，表現為下瞼外翻，瞼結膜外露充血，并發溢淚，瞼結膜長時間暴露可出現瞼結膜干燥、充血、肥厚甚至角化，嚴重者伴發角膜潰瘍甚至穿孔。矯正瘢痕性下瞼外翻的傳統手術方式包括：①游離植皮法：適用于上、下瞼任何程度的外翻，但術后皮片易出現色素沉著、攣縮，導致瞼外翻復發。有時為防止其攣縮，常需同時行上、下瞼緣粘連術，不僅需時較長（3～6 個月），其效果亦常常不盡人意；②局部皮瓣改形法：“V-Y”法或“Z”成形法，只適用于輕度瞼外翻患者；③遠位島狀皮瓣法：包括耳后島狀皮瓣、顳淺動脈島狀皮瓣等，適于眼瞼周圍廣泛瘢痕，鄰近部位無法利用，不宜植皮者；但操作復雜，有皮瓣壞死的風險，并且修復眼瞼略顯臃腫；④鄰位旋轉皮瓣法：可從顴部或顳部切取一定長寬比例皮瓣，旋轉至下瞼；此方法適用于大部分瘢痕性下瞼外翻患者，手術方法簡單，皮瓣顏色、質地與受區接近是其優點；但此方法存在蒂部不能過窄，易形成貓耳畸形，近蒂部皮膚不能充分利用的不足。而本文所述方法所用眼輪匝肌帶皮瓣應用下瞼相對應之顳部或側鼻部皮膚，其膚色、質地、厚薄與受區一致，并且由于以眼輪匝肌穿支血管為蒂，血供豐富，皮瓣成活有保障；供瓣區直接拉攏縫合后，切口與皮紋方向一致，瘢痕不明顯。

3.2 在設計皮瓣時，應根據下瞼外翻的位置和程度靈活應用。當外翻主要位于下瞼內側1/3時，可首先考慮應用側鼻部眼輪匝肌蒂皮瓣。其優點是皮瓣不需要很長，血運有保障，術后瘢痕小。此時若強行采用顳部眼輪匝肌蒂皮瓣，眼輪匝肌蒂會很長，且旋轉后容易受壓，出現血運障礙，并且供區瘢痕也較長。當外翻主要位于下瞼中1/3、外側1/3或全下瞼時，應首先考慮應用顳部眼輪匝肌蒂皮瓣。由于皮瓣轉移至受區蒂部需要旋轉180°，因此避免蒂部受壓折疊十分重要，筆者認為皮瓣逆時針旋轉蒂部眼輪匝肌血運保證更充分。另外，設計皮瓣時寬度可較缺損面寬1mm ，這樣即使術后皮瓣略有回縮也不會影響手術效果。且術后采用植皮術方法打包包扎固定以減輕靜脈瘀血，利于皮瓣成活。

3.3 手術時機的選擇：由于下瞼外翻不僅對患者的容貌產生影響，更重要的是造成眼瞼甚至眼球的功能障礙。因此，筆者認為下瞼外翻矯正并非要等到外翻出現半年或更長時間，待瘢痕成熟了再進行，而應當根據具體情況進行分析。對于外傷早期，瘢痕增生不明顯的患者（外傷后兩周內），可積極進行手術治療。

[參考文獻]

[1]王 煒.整形外科學[M]. 杭州:浙江科學技術出版社，1999:927-931.

[2]李 勤，柳大烈，齊向東，等. 島狀皮瓣修復瘢痕性瞼外翻[J].中國美容整形外科雜志，2007，18(3):188-190.

[3]伍建華.眼輪匝肌眶部雙蒂肌皮瓣在燒傷致上瞼重度外翻修復中的應用[J].中國修復重建外科雜志，2005，19(1):83-84.

[4]楊彪炳，蔡 霞，唐勝建. 眼輪匝肌顳區皮瓣的應用解剖[J]. 濰坊醫學院學報，2000，22(1):32-33.

[收稿日期]2008-05-15[修回日期]2008-06-07

編輯/張惠娟