節(jié)段弓、“２×４”矯治器治療替牙期牙錯(cuò)牙合的應(yīng)用體會(huì)

[摘要]目的：總結(jié)節(jié)段弓、“2×4”矯治器在替牙期牙牙合畸形治療中的運(yùn)用體會(huì)，探討替牙期簡(jiǎn)易而適用的治療方法。方法：選擇替牙期牙錯(cuò)牙合患者172例，年齡7.5～11歲，錯(cuò)牙合畸形分別為中切牙間隙、前牙扭轉(zhuǎn)、前牙散在間隙、前牙擁擠、前牙反牙合、前牙開牙合、前牙深覆牙合及深覆蓋，均采用節(jié)段弓或“2×4”矯治器治療。結(jié)果： 172例替牙期牙牙合畸形均得到糾正和改善，達(dá)到預(yù)期效果，完成時(shí)間為20～150天。結(jié)論：節(jié)段弓、“2×4”矯治器有設(shè)計(jì)靈活、效果明顯、成本低廉、操作簡(jiǎn)單、療程短、患者舒適等優(yōu)點(diǎn)，適宜應(yīng)用于替牙期牙牙合畸形的早期治療。

[關(guān)鍵詞]混合牙列；錯(cuò)牙合畸形；早期矯治；節(jié)段弓；“2×4”矯治器

[中圖分類號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2008）06-0882-03

The evaluate of malocclusion in mixed dentition treated by segmented arch or\"2×4\"appliance

HE Ming-yi， NIE Li-ping，GU Gui-gang，JIANG Xian-xiu，XIE Nan-hong，ZHENG Da-fang，LIU Yan，ZENG Ji-hong

(Department of Orthodontics，The Third Hospital of Yibin，Yibin 644000，Sichuan，China)

Abstract:ObjectiveTo conclude the treatment effect of segmented arch or\"2×4\"appliance of childrens'malocclusion in mixed dentition.Methods172 age 7.5～11malocclusion inmixed dentition were early treated with segmented arch\"2×4\"appliance. Results After 20～150d，satisfied treatment result were achieved. Conclusion The design of the segmented arch \"2×4\"appliance are active.simple convenient and comfortable.It can be used in early correction of malocclusion in mixed detition.

Key words:mixed dentition;malocclusion;early correction;segmented arch technique; \"2×4\"appliance

替牙期錯(cuò)牙合的早期治療一直是學(xué)者們關(guān)注的問題之一，對(duì)于這類患者其目的就是通過治療阻止錯(cuò)牙合的發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度，以簡(jiǎn)化恒牙列期的固定矯治程序。為此，使用何種矯治器、何時(shí)開始矯治等一直是大多數(shù)學(xué)者討論的問題。節(jié)段弓技術(shù)[1-2]和“2×4”[2]技術(shù)是臨床中運(yùn)用較廣泛的固定矯治技術(shù)。節(jié)段弓的特點(diǎn)是治療中根據(jù)實(shí)際情況，在部份牙上粘托槽，并靈活設(shè)計(jì)各種帶曲節(jié)段弓，治療中合理使用加力單位，合理使用連續(xù)結(jié)扎或個(gè)別牙結(jié)扎技術(shù)，合理運(yùn)用彈力牽引。“2×4”矯治器是通過在4個(gè)切牙上粘托槽，在兩個(gè)第一恒磨牙粘帶環(huán)組成矯治器，治療中充分運(yùn)用力學(xué)原理和Begg技術(shù)的“細(xì)絲、輕力”原理，在弓絲的前牙段彎制垂直曲和磨牙段近中彎制后傾曲，通過壓低或唇展切牙、升高磨牙以達(dá)到糾正和改善錯(cuò)牙合的目的。近幾年，我科將此技術(shù)運(yùn)用于替牙期牙牙合畸形治療，取得滿意效果，現(xiàn)作一總結(jié)，以期為臨床工作提供參考。

1材料和方法

1.1 研究對(duì)象：選擇就診的替牙期牙錯(cuò)牙合患者172例（男69例，女103例），年齡7.5～11歲，平均9.5歲。口內(nèi)主要錯(cuò)牙合表現(xiàn)：①由于殘根滯留或多生牙造成的中切牙間隙在4mm以上者（最大達(dá)8mm）；②中切牙或側(cè)切牙扭轉(zhuǎn)，（最大扭轉(zhuǎn)度達(dá)90°）；③中切牙與側(cè)切牙之間有1～2mm不等的散在間隙；④前牙有程度不等的重疊擁擠；⑤前牙個(gè)別牙或多數(shù)牙反牙合（淺反牙合）；⑥前牙局部開牙合；⑦前牙深覆牙合、深覆蓋。

1.2 矯治方法

1.2.1上中切牙間隙：在兩中切牙上粘方絲托槽，0.016\"方絲彎制節(jié)段弓，兩托槽之間加彈力線作交互牽引關(guān)閉間隙。

1.2.2前牙扭轉(zhuǎn)：選用節(jié)段弓治療，在前牙上粘托槽，角度小于45°者用0.016″鈦鎳絲彎制節(jié)段弓，利用弓絲的彈性扭正扭轉(zhuǎn)牙。角度大于45°者采用0.016″澳絲彎制節(jié)段弓。并在扭轉(zhuǎn)牙齒的近、遠(yuǎn)中各彎一垂直曲，利用垂直曲產(chǎn)生的扭矩力量來實(shí)施扭轉(zhuǎn)牙的扭正。扭轉(zhuǎn)度大于60°者采用0.016〞不銹鋼絲彎制節(jié)段弓，首先在扭轉(zhuǎn)牙兩側(cè)選擇一個(gè)多根牙或2個(gè)以上牙齒作為支抗，在扭轉(zhuǎn)牙的唇側(cè)及舌側(cè)各粘一托槽，橡皮鏈作力偶相等，方向相反的平衡牽引，后期用鈦鎳方絲節(jié)段弓作進(jìn)一步調(diào)整。

1.2.3前牙散在間隙：在前牙上粘托槽，用0.016″不銹鋼方絲彎制節(jié)段弓，用5/16 橡皮圈或彈力線在前牙上作“∞”連續(xù)結(jié)扎，關(guān)閉散在間隙。

1.2.4前牙擁擠：輕、中度擁擠，采用0.016″澳絲節(jié)段弓加垂直曲的辦法，對(duì)擁擠較嚴(yán)重的用“2×4”矯治器，并在弓絲前牙段加垂直曲，通過前牙的唇向移動(dòng)改善擁擠。

1.2.5 前牙反牙合：個(gè)別前牙反牙合，采用澳絲節(jié)段弓并在反牙合牙近遠(yuǎn)中加垂直曲的方法。多數(shù)前牙反牙合用“2×4”矯治器[3]，弓絲前牙段加垂直曲，第一磨牙的近中加“Ω”曲及后傾曲，通過唇展反牙合牙解除反牙合。

1.2.6 前牙局部開牙合：在上下前牙粘托槽，選用不銹鋼方絲節(jié)段弓，并在其上加小的垂直曲，橡皮圈作“盒式”或“W”式牽引關(guān)閉開牙合，對(duì)伴有吐舌或咬物不良習(xí)慣者，同時(shí)應(yīng)配合帶舌刺活動(dòng)矯治器。

1.2.7 前牙深覆牙合、深覆蓋：采用“2×4”矯治器，弓絲前牙段加垂直曲，第一磨牙的近中加后傾曲，通過壓低切牙改善覆牙合關(guān)系。覆蓋過大的配合戴斜導(dǎo)板，導(dǎo)下頜向前，以改善覆蓋關(guān)系。

2結(jié)果

2.1 治療效果評(píng)價(jià)：以替牙期錯(cuò)牙合畸形得到糾正或有明顯改善為成功，否則為失敗。具體評(píng)價(jià)：①中切牙間隙：以中切牙間隙關(guān)閉并排列整齊為成功。②前牙扭轉(zhuǎn)：以扭轉(zhuǎn)牙扭正并排列整齊為成功。③前牙散在間隙：以前牙的散在間隙全部關(guān)閉，并排列整齊為成功。④前牙擁擠：輕、中度擁擠以擁擠牙排列整齊為成功；擁擠比較嚴(yán)重又明顯缺乏排齊牙列間隙的病例，以擁擠有明顯改善為成功。⑤前牙反牙合：以反牙合解除、前牙排列整齊為成功。⑥前牙局部開牙合：以前牙開牙合關(guān)閉，上下前牙有正常覆牙合為成功。⑦前牙深覆牙合、深覆蓋：以前牙覆牙合、覆蓋有明顯改善為成功。

2.2 治療結(jié)果：172例替牙期患者經(jīng)過采用節(jié)段弓和“2×4”矯治器進(jìn)行早期治療，均取得成功，無1例失敗。治療完成后其錯(cuò)牙合均得到糾正和明顯的改善，矯治效果明顯，完成時(shí)間短（20～150天），達(dá)到預(yù)期效果，而且矯治器制作簡(jiǎn)單、設(shè)計(jì)靈活、成本低廉。（見表1）

3討論

3.1替牙期錯(cuò)牙合采用節(jié)段弓和“2×4”矯治器的優(yōu)點(diǎn)及臨床適應(yīng)證：替牙期錯(cuò)牙合治療的目的就是阻斷已經(jīng)存在或發(fā)展中的錯(cuò)牙合畸形，使恒牙完全萌出前的口腔頜面環(huán)境變的更為有利[4]，而不需要復(fù)雜的矯治器，只需用很少的矯治器，很少的治療時(shí)間[5]。節(jié)段弓和“2×4”矯治器有設(shè)計(jì)靈活、組成結(jié)構(gòu)和臨床操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)替牙期出現(xiàn)的牙牙合畸形選擇節(jié)段弓和“2×4”矯治器，應(yīng)該說是最好的選擇。再者早期矯治需要的是患者的合作[5]，特別是活動(dòng)矯治器，患者的配合是矯治成功的關(guān)鍵，臨床上常見采用活動(dòng)矯治器矯治因患者不配合、不常戴甚至不戴矯治器而延長(zhǎng)矯治時(shí)間，影響矯治效果。如選用節(jié)段弓和“2×4”矯治器可避免以上問題的發(fā)生。矯治器不用摘戴，患者口內(nèi)戴用的托槽少，弓絲短，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，矯治裝置脫落的機(jī)會(huì)少，口腔衛(wèi)生較易保持，兒童也樂于接受和配合。雖然它有明顯的適應(yīng)證和應(yīng)用范圍，但只要病例選擇得當(dāng)，效果是明顯的，適宜應(yīng)用于替牙期牙牙合畸形的早期治療。

節(jié)段弓和“2×4”矯治器只適宜應(yīng)用于替牙期牙型錯(cuò)牙合和功能型錯(cuò)牙合，對(duì)骨型錯(cuò)牙合效果不佳。因而采用節(jié)段弓和“2×4”矯治器治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，病例選擇要得當(dāng)，同時(shí)還應(yīng)注意病因的分析，以設(shè)計(jì)出適當(dāng)?shù)某C治方法。目前我科主要用于替牙期中切牙間隙、前牙扭轉(zhuǎn)、前牙擁擠、前牙散在間隙、前牙反牙合、前牙開牙合等牙型功能型錯(cuò)牙合的矯治。采用節(jié)段弓治療時(shí)應(yīng)充分運(yùn)用交互作用原則[1]和牙周膜面積的大小直接與其支抗力成正比的原則[1]，既以一個(gè)牙或一組牙為支抗，移動(dòng)另一個(gè)牙或一組牙。選擇牙齒大的牙或多根牙做支抗，移動(dòng)較小牙或單根牙，或者以幾個(gè)牙聯(lián)合成為一組牙，移動(dòng)少于支抗牙數(shù)目的牙齒。應(yīng)用“2×4”矯治器時(shí)應(yīng)重視該技術(shù)的力學(xué)特點(diǎn)，它不是標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治器的一個(gè)簡(jiǎn)單使用，有其獨(dú)特的力學(xué)原理，因而筆者在使用和彎制彎曲中考慮以下因素：后傾曲位置對(duì)牙齒移動(dòng)的影響；作用力線位置對(duì)牙齒移動(dòng)方式的影響；末端后傾曲時(shí)前后牙矢狀向移動(dòng)方式及垂直向移動(dòng)方式；磨牙近中彎曲時(shí)前后牙的移動(dòng)方式等[6]。

3.2 節(jié)段弓、“2×4”技術(shù)臨床運(yùn)用技巧：由于替牙期恒牙均為年輕恒牙牙根沒有完全形成，在關(guān)閉中切牙間隙過程中最易出現(xiàn)的問題為兩中切牙的近中側(cè)向腭側(cè)輕微扭轉(zhuǎn)，或向近中傾斜，多為力量使用不當(dāng)所致，故粘托槽時(shí)應(yīng)偏向近中，同時(shí)牽引時(shí)力量不能太大，要防止?fàn)恳^程中的力量過大造成牙冠傾斜，推薦使用彈力線牽引，10天換一次彈力線。

對(duì)小于45°的扭轉(zhuǎn)牙選擇鈦鎳絲的目的，是充分利用弓絲的高彈性所產(chǎn)生的彈力來實(shí)施扭轉(zhuǎn)牙的矯正。對(duì)大于45°的扭轉(zhuǎn)牙選擇澳絲加垂直曲的目的，是利用澳絲的彈性加上彎制的垂直曲結(jié)扎入槽后所產(chǎn)生的扭矩力來實(shí)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)牙的矯正。對(duì)大于60°的扭轉(zhuǎn)牙采用橡皮鏈唇舌側(cè)反向牽引的目的，是利用力偶的作用實(shí)施現(xiàn)轉(zhuǎn)牙的矯正。在治療中為防止支抗牙的舌傾，應(yīng)盡可能選擇幾個(gè)牙作為支抗，并對(duì)支抗牙用結(jié)扎絲作連續(xù)結(jié)扎，以增強(qiáng)支抗。對(duì)因拔除多生牙、唇系帶附麗過低或骨量大于牙量等所致的中切牙間隙或前牙散在間隙，矯正中要求盡量減少舌傾。故筆者在彎制節(jié)段弓的同時(shí)，采用了在雙側(cè)支抗牙的近中加停止曲和唇傾曲的方法，以防止前牙舌傾。同時(shí)通過前牙的近中移動(dòng)關(guān)閉間隙。

對(duì)替牙期的輕中度牙列擁擠病例，一般采用適當(dāng)局部擴(kuò)展牙弓方法，通過在每個(gè)擁擠牙上加雙垂直曲加力單位唇向移動(dòng)牙齒，開展間隙，達(dá)到改善擁擠排齊牙列的目的，原則上不主張采用片切的辦法。對(duì)擁擠嚴(yán)重，而又明顯缺乏排齊牙列間隙的病例，只作局部改善，恒牙期再作II期治療。

個(gè)別牙反牙合的病例多為患牙舌傾或與鄰牙有輕度的擁擠而造成的，故選擇節(jié)段弓，通常選擇幾個(gè)正常的牙作為支抗，通過垂直曲的調(diào)節(jié)很快就能解除反牙合。對(duì)于4個(gè)前牙全部反牙合的，應(yīng)采用“2×4”矯治器，弓絲選用0.016″的澳絲彎制，通過弓絲上彎制的垂直加力單位和磨牙頰面管近中加寬的“Ω”曲，使前牙產(chǎn)生冠唇向轉(zhuǎn)矩[3，7]，唇展反牙合的切牙，解除反牙合，達(dá)到阻斷上下頜骨不利的生長(zhǎng)趨勢(shì)的目的，因而對(duì)上下頜骨的正常生長(zhǎng)有一定的引導(dǎo)作用。對(duì)反覆牙合較深反牙合牙上不能粘托槽的，可配合口內(nèi)戴牙合墊的方法，解除咬合鎖結(jié)關(guān)系，使反牙合牙上能夠粘托槽，對(duì)部份病例也可配合口外前牽引。

對(duì)替牙期出現(xiàn)的前牙局部開牙合采用在上下前牙區(qū)作垂直牽引的方法，通過伸長(zhǎng)上下前牙糾正開牙合，但對(duì)伴有吐舌或咬物習(xí)慣的病例，由于病因是不良習(xí)慣造成，應(yīng)考慮應(yīng)去除病因，否則不可能得到根治。故對(duì)此類患者在上下前牙作垂直牽引的同時(shí)，口內(nèi)應(yīng)配合戴帶舌刺的活動(dòng)矯治器，矯治不良習(xí)慣。對(duì)有嚴(yán)重不良習(xí)慣的，可采用先戴帶舌刺活動(dòng)矯治器，待不良習(xí)慣去除后，再粘托槽，掛橡皮圈作垂直牽引，關(guān)閉前牙開牙合。

前牙深覆牙合選用弓絲上加垂直曲和后傾曲的目的除了排齊前牙外，還通過弓絲不斷替換壓低上切牙，改善覆牙合、覆蓋關(guān)系；對(duì)覆蓋過大的可配合斜導(dǎo)板，導(dǎo)下頜向前。本組病例治療后部份可完全免除II期治療，有部分仍需作II期治療，但治療過程將被簡(jiǎn)化，療程也會(huì)縮減。

注：江鮮修，謝南紅，鄭大芳，劉 燕，曾繼紅系我科進(jìn)修生。

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[收稿日期]2008-03-11[修回日期]2008-04-28

編輯/何志斌