我國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公共財(cái)政支出問(wèn)題研究

摘 要： 文章從公共衛(wèi)生領(lǐng)域存在的市場(chǎng)失靈入手，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度規(guī)范分析了公共財(cái) 政介入公共衛(wèi)生領(lǐng)域的理論依據(jù)和所應(yīng)達(dá)到的兩個(gè)基本效應(yīng)——支出效率和公平效應(yīng)。在此 基礎(chǔ)上，文章進(jìn)一步實(shí)證檢驗(yàn)了我國(guó)公共衛(wèi)生財(cái)政支出狀況，得出對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生財(cái)政支出 效率、公平效應(yīng)以及穩(wěn)定并促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)效應(yīng)的基本評(píng)價(jià)，并由此從相關(guān)角度提出政策建議 。

關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生 公共財(cái)政 效率 公平

中圖分類(lèi)號(hào)：F810.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914(2008)02-074-02

建國(guó)以來(lái)，特別是改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)有了很大發(fā)展，公共衛(wèi)生事業(yè)為保 護(hù)和增進(jìn)人民健康，促進(jìn)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)發(fā)揮了重要作用。但是，在發(fā)展中也逐漸暴露 出一些深層次問(wèn)題，如公共衛(wèi)生資源在配置上缺乏效率，在分布上存在明顯的地區(qū)、城鄉(xiāng)和 不同收入人群之間的差距等。這與中央關(guān)于建設(shè)“全民健康社會(huì)”與和諧社會(huì)的發(fā)展目標(biāo)是 相悖的。因而，我們需要在廣泛、深入了解目前我國(guó)公共衛(wèi)生支出現(xiàn)狀的基礎(chǔ)之上，明確具 體目標(biāo)、制定發(fā)展戰(zhàn)略，為實(shí)現(xiàn)以上兩個(gè)目標(biāo)進(jìn)行更為深入的探索，做出有意義的工作。因 而本文將對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公共財(cái)政支出效應(yīng)進(jìn)行實(shí)證分析，以檢驗(yàn)我國(guó)的公共衛(wèi)生財(cái) 政支出在資源配置上是否是有效率的，在地區(qū)、城鄉(xiāng)和不同人群配置上是否是公平的，并針 對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論和分析。

一、評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生財(cái)政支出效應(yīng)的理論分析

（一）支出效率的理論分析

公共財(cái)政介入公共衛(wèi)生領(lǐng)域的直接出發(fā)點(diǎn)在于解決資源配置在市場(chǎng)失靈下的效率問(wèn)題。 即政府作為公共衛(wèi)生產(chǎn)品的提供者來(lái)解決由市場(chǎng)提供的不足問(wèn)題。因而，公共財(cái)政在公共衛(wèi) 生領(lǐng)域的支出效率至少包括了以下三方面涵義：

第一，總體上政府的衛(wèi)生支出應(yīng)在一國(guó)衛(wèi)生總支出占主導(dǎo)地位，以確保具有公共品或準(zhǔn) 公共品性質(zhì)，又具有正外部效應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效提供和避免社會(huì)福利的凈損失（dead weight loss）。

如圖1所示，假設(shè)市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的需求曲線為D，在沒(méi)有政府干預(yù)下，市場(chǎng) 對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的供給曲線為Sm，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的供給曲線為Sg。由于醫(yī)療 衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品本身所具有的公共性(或準(zhǔn)公共性)，外部效應(yīng)和信息不對(duì)稱(chēng)性等市場(chǎng)失靈問(wèn)題 ，使得同一價(jià)格之下，政府的供給數(shù)量將高于市場(chǎng)的供給量，即Sg將位于Sm的右方。從微觀 經(jīng)濟(jì)學(xué)的消費(fèi)者剩余和生產(chǎn)者剩余理論來(lái)看，圖中陰影部分即是由市場(chǎng)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn) 品所帶來(lái)的社會(huì)福利凈損失。

第二，政府的衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)本身應(yīng)達(dá)到有效的配置效率。政府衛(wèi)生支出的投向應(yīng)以投資 公共產(chǎn)品、創(chuàng)造有利公共衛(wèi)生條件和矯正外部效應(yīng)等公共性更強(qiáng)、社會(huì)效應(yīng)更大的公共衛(wèi)生 服務(wù)為主，而不是其它市場(chǎng)本身能夠解決的項(xiàng)目上（如公費(fèi)醫(yī)療），這樣才能使有限的政府 衛(wèi)生支出達(dá)到最優(yōu)的配置效率。

這可從微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的一般均衡和福利理論上得到說(shuō)明。①如圖2 所示。假設(shè)政府的衛(wèi) 生支出在公共衛(wèi)生服務(wù)和非公共衛(wèi)生服務(wù)（以公費(fèi)醫(yī)療為主）中分配，圖中橫縱軸分別代表 公共衛(wèi)生服務(wù)和非公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量。PP線代表政府的衛(wèi)生支出在兩種服務(wù)的生產(chǎn)中所能 達(dá)到的生產(chǎn)可能性邊界（production possibility frontier），U代表社會(huì)無(wú)差異曲線（soc ial indifferent curve）。因而，在PP線上所有可能的生產(chǎn)組合中，只有PP線與U線（U2） 的切點(diǎn)E處才是政府衛(wèi)生支出在公共衛(wèi)生服務(wù)和非公共衛(wèi)生服務(wù)之間最有效的配置效率。對(duì) 非公共衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)多投入（如圖中的F點(diǎn)）只會(huì)帶來(lái)效率的缺失和社會(huì)福利的降低。

第三，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)支出結(jié)構(gòu)本身也應(yīng)達(dá)到有效的配置效率。即公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi) 的投向應(yīng)以公共性更強(qiáng)、社會(huì)效益更大的防治防疫事業(yè)和婦幼保健事業(yè)為主，適當(dāng)減少醫(yī)療 機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼的數(shù)額。經(jīng)濟(jì)學(xué)上的理由同上。

（二）公平效應(yīng)的理論分析

經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)公平的定義是與收入分配相聯(lián)系的。在一般意義上可將公平區(qū)分為兩種原則 ，即：機(jī)會(huì)均等（process equity）和結(jié)果平等(outcome equity)。另WHO和InternationalDevelopment Cooperation Agency(SIDA)認(rèn)為，公平性指生存機(jī)會(huì)的分配應(yīng)以需要為導(dǎo)向 ，而不是取決于社會(huì)特權(quán)。②這兩種公平觀反映到公共衛(wèi)生財(cái)政支出領(lǐng)域，就要求全體社 會(huì)成員獲取公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)、數(shù)量和質(zhì)量具有均等性。不管是發(fā)達(dá)地區(qū)還是不發(fā)達(dá)地區(qū) ，不管是城市居民還是農(nóng)村居民，不管是高收入人群還是低收入人群，人人都能均等地享受 基本醫(yī)療保健和衛(wèi)生服務(wù)，而不取決于其支付能力。

二、我國(guó)公共衛(wèi)生財(cái)政支出狀況的實(shí)證分析

按照WHO提供的指標(biāo)體系，衛(wèi)生總費(fèi)用分為公共衛(wèi)生支出和私人衛(wèi)生支出。公共衛(wèi)生支 出包括社會(huì)保障衛(wèi)生支出、政府衛(wèi)生支出和外援衛(wèi)生支出。在我國(guó)，衛(wèi)生總費(fèi)用包括政府預(yù) 算衛(wèi)生支出，社會(huì)衛(wèi)生支出和居民個(gè)人衛(wèi)生支出。政府預(yù)算衛(wèi)生支出主要由兩部分組成:公 共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。③其中，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)又以衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)為主。本 文 所指的我國(guó)公共衛(wèi)生財(cái)政支出即為政府預(yù)算衛(wèi)生支出中的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，是政府預(yù)算衛(wèi) 生支出中用于公共預(yù)防、醫(yī)療、保健等服務(wù)的經(jīng)費(fèi)。

（一）公共衛(wèi)生支出的效率檢驗(yàn)

1．總體上看，政府衛(wèi)生總投入不足。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)得不到有效的提供，存在效率扭曲和 社會(huì)福利凈損失。1978-2004年，政府預(yù)算衛(wèi)生支出從35.44億元增長(zhǎng)到1293.58億元，增長(zhǎng)接近36.5倍。④但是，政府預(yù)算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用的比重卻從1978年的32.16%下降為2004年的17 .04% ，社會(huì)衛(wèi)生支出所占比重從47.41%下降到17.04%，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出由20.34%上升到53.64% 。同時(shí)，雖然衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重由1978年的3.04%上升到2004年的5.55%， 政府預(yù)算衛(wèi)生支出占GDP的比重卻從0.97%下降到0.81%。⑤我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)的 這種 變化情況直接反映了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)化程度的加深，我國(guó)居民開(kāi)始成為衛(wèi)生支出的主 要負(fù)擔(dān)人。具體表現(xiàn)為政府的衛(wèi)生費(fèi)用支出比例不斷減少，而居民個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷加重。

2．政府預(yù)算衛(wèi)生支出的投向存在資源配置錯(cuò)位問(wèn)題，沒(méi)能使有限的政府投入達(dá)到最優(yōu) 配置效率，社會(huì)總福利存在改進(jìn)的可能。從政府預(yù)算衛(wèi)生支出上看，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)所占比重逐漸減少，而公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支則在 逐漸增加，從1978的14.4%上升到2004年的25.01%(其中，在1996-2002年間，這一比例一直 維持在30%左右)，也就是說(shuō)政府預(yù)算衛(wèi)生支出有將近25%到30%被公費(fèi)醫(yī)療花掉。 公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的增加意味著政府有限的衛(wèi)生支出中越來(lái)越多的資金用于對(duì)一小部分人的臨床 服務(wù)上，而使全民受益的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入則相對(duì)減少，這種支出狀況大大扭曲了資源 的配置效率，通過(guò)重新分配公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)可以增進(jìn)社會(huì)總福利。

3.公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的投入方向同樣存在資源配置錯(cuò)位問(wèn)題。 從衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)⑥的分配情況來(lái)看，具有很強(qiáng)公共性和社會(huì)效益性的防疫費(fèi)和婦幼保 健 費(fèi)投入不足，而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼比例過(guò)高。另外， 據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)中防治防疫事業(yè)費(fèi)和婦幼保健經(jīng)費(fèi)總共只占18.8 % ，比醫(yī) 院經(jīng)費(fèi)低25.9%個(gè)百分點(diǎn)。⑦

（二）公共衛(wèi)生支出的公平問(wèn)題

1．地區(qū)差距。。在我國(guó)，由于缺乏有效的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，各省政府為本地居民提供公共服務(wù)的水平 就取決于本省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。經(jīng)濟(jì)實(shí)力越強(qiáng)、人均GDP越高的省份，居民獲得衛(wèi)生公共服 務(wù)的水平越高。由此導(dǎo)致了我國(guó)地區(qū)間衛(wèi)生支出的不公平性。

我們可以從人民健康水平、財(cái)政能力、衛(wèi)生健康投入和衛(wèi)生服務(wù)可及性⑧等四方面 看 地區(qū)間的差別。有關(guān)數(shù)據(jù)反映了這樣一個(gè)事實(shí)：人民健康水平越低（死亡率越高，平均預(yù) 期壽命越低），人均財(cái)政收入水平越低的地區(qū)，其醫(yī)療保健支出也相應(yīng)越少，所擁有的衛(wèi)生 服務(wù)可及性也越低。說(shuō)明我國(guó)地區(qū)間衛(wèi)生支出差距顯著，且與其健康水平的要求不相對(duì)應(yīng)， 不公平性較為明顯。

2．城鄉(xiāng)差距。在我國(guó)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下，財(cái)政收入主要來(lái)自城市經(jīng)濟(jì)，導(dǎo)致財(cái)政支出、尤其是公共服務(wù) 方面（包括衛(wèi)生）的支出也主要用于城市居民。

首先從衛(wèi)生健康投入方面看，城市和農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用的絕對(duì)差距自1990年以來(lái)不斷增 大，由1990年相差120元增加到2004年的960.3元，⑨并成不斷上升趨勢(shì)。其次，從人民 健 康水平、財(cái)政能力、衛(wèi)生健康投入和衛(wèi)生服務(wù)可及性等四方面來(lái)衡量，2004年，農(nóng)村嬰兒死 亡率、孕產(chǎn)婦死亡均是城填的近2.4倍，而農(nóng)村的人均醫(yī)療保健支出卻僅是城鎮(zhèn)的1/4，在衛(wèi) 生服務(wù)可及性方面，城填是農(nóng)村的近4.4倍。

注：每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)是根據(jù)2006年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒中有關(guān)“按市 縣區(qū)分的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員”的數(shù)據(jù)計(jì)算得到。

3．階層差距。 從不同的收入階層來(lái)考察，這種醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出差距也較為明顯。根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān) 城市和農(nóng)村不同收入組的平均收入、平均消費(fèi)支出及其醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出方面的調(diào)查顯示 ，⑩在城市地區(qū)，收入在1000元以下人群是嚴(yán)重收不抵支；收入在1000-2000元的人群 是 收入略低于支出；收入在2000元以上人群基本上都是收大于支。進(jìn)一步考察醫(yī)療保健支出占 總支出的比重，我們發(fā)現(xiàn)，收入越低的群體，這個(gè)比重越高。在農(nóng)村，年人均收入在500元 以下人群嚴(yán)重收不抵支，收入在500-1000元收入組人群收入略低于支，收入在1000元以上的 人群收大于支。同城市一樣，農(nóng)村居民中收入越低的群體，醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重越高。按收 入五等份分城鄉(xiāng)居民家庭基本情況來(lái)考察，也說(shuō)明了這種階層的差距，城市地區(qū)，高收入戶(hù) 的平均每人醫(yī)療保健支出是低收入戶(hù)的4.2倍；農(nóng)村地區(qū)，這一比例也達(dá)到2.87倍。(11) 

三、結(jié)論和政策建議

我國(guó)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，導(dǎo)致其公共衛(wèi)生支出領(lǐng)域發(fā)生了深刻的變 化。雖然我國(guó)在增加基礎(chǔ)設(shè)施投資，提高醫(yī)療救治水平，防控突發(fā)公共衛(wèi)生事件等方面取得 了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是公共衛(wèi)生支出政策的轉(zhuǎn)變是不完整的。通過(guò)本文上述的分析，可以得出 政策的缺陷具體表現(xiàn)在：支出政策在宏觀經(jīng)濟(jì)層面的效率問(wèn)題；財(cái)政支出在地區(qū)、城鄉(xiāng)、階 層分配的公平問(wèn)題，以及支出政策對(duì)宏觀經(jīng)濟(jì)變量的作用與影響問(wèn)題。

為了深化改革以完善我國(guó)公共衛(wèi)生支出政策及其政策效應(yīng)，本文提出如下建議：

1．調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大公共衛(wèi)生支出。細(xì)化預(yù)算內(nèi)容，具體到項(xiàng)目和下屬單位， 改變目前資金切塊到部門(mén)自行分配使用的狀況。按照建立公共財(cái)政的要求，對(duì)現(xiàn)行財(cái)政支出 結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，削減用于經(jīng)濟(jì)建設(shè)方面的投入，增加公共衛(wèi)生等社會(huì)性支出。財(cái)政支出的重 點(diǎn)對(duì)象包括：各級(jí)疾病控制中心、婦幼保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、農(nóng)村公辦鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院 、村衛(wèi)生室等。確保政府衛(wèi)生支出不低于財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度。

2．改革中央和地方政府間財(cái)政關(guān)系，使各級(jí)政府的衛(wèi)生支出職責(zé)與其財(cái)政資源相匹配 。中央政府的職責(zé)是提高公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性，通過(guò)完善中央與地方、地方與地方之間的 財(cái)政轉(zhuǎn)移支付體系，縮小各地基本公共衛(wèi)生服務(wù)的差異。地方政府的職責(zé)是提高地方基本公 共衛(wèi)生服務(wù)水平，充分利用財(cái)政分權(quán)的優(yōu)勢(shì)，研究設(shè)立適合地方特色的基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo) 準(zhǔn)。

3．建立全民醫(yī)保體系。2005年世界衛(wèi)生組織提出其成員國(guó)都要為國(guó)民建立全面的醫(yī)保 體系。根據(jù)“蓄水升位，平穩(wěn)過(guò)渡”，我國(guó)應(yīng)逐步建立一個(gè)醫(yī)療保障制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī) 療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助相結(jié)合的，“低水平、廣覆蓋”的復(fù) 合型基本衛(wèi)生保健服務(wù)制度。

4．通過(guò)在衛(wèi)生領(lǐng)域建立更加明晰的績(jī)效考核來(lái)增加地方政府的可問(wèn)責(zé)性和責(zé)任感。這 些標(biāo)準(zhǔn)中不僅應(yīng)該包括總量目標(biāo)，對(duì)于省級(jí)政府，還應(yīng)包括對(duì)其管轄的市、縣等基層政府統(tǒng) 一的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

注釋?zhuān)?/p>

①此部分分析參考：苗俊峰．我國(guó)公共衛(wèi)生支出經(jīng)濟(jì)效應(yīng)分析［D］．山東大學(xué)，200 6：P9。

②陳家應(yīng)，龔幼龍，嚴(yán)非．衛(wèi)生保健與健康公平性研究發(fā)展［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)#8226;衛(wèi)生 經(jīng)濟(jì)分冊(cè)，2000(17)：153-158。

③其中，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)包括衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)，中醫(yī)事業(yè)費(fèi)，計(jì)劃生育事業(yè)費(fèi)，高等 醫(yī) 學(xué)教育經(jīng)費(fèi)，預(yù)算內(nèi)基本建設(shè)支出，醫(yī)學(xué)科研經(jīng)費(fèi)，衛(wèi)生行政管理費(fèi)和其他部門(mén)衛(wèi)生支出等 ；公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)包括享受公費(fèi)醫(yī)療人員正常的醫(yī)藥費(fèi)開(kāi)支，和列入事業(yè)編制的公費(fèi)醫(yī)療管理 機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)支出兩部分內(nèi)容。

④中國(guó)人民共和國(guó)衛(wèi)生部網(wǎng)站有關(guān)數(shù)據(jù)計(jì)算得到。

⑤數(shù)據(jù)來(lái)源：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部網(wǎng)站。

⑥公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的主要構(gòu)成部分。

⑦李蔚東、胡光宇、胡琳琳．衛(wèi)生與發(fā)展建設(shè)全民健康社會(huì)［M］．北京：清華大 學(xué)出版社，2004：P135。

⑧這里以死亡率和平均預(yù)期壽命代表健康水平，以人均財(cái)政收入代表財(cái)政能力，人 均 醫(yī)療衛(wèi)生保健支出代表健康投入，以每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)代表衛(wèi) 生服務(wù)可及性。

⑨根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部網(wǎng)站有關(guān)數(shù)據(jù)計(jì)算得到。

⑩數(shù)據(jù)來(lái)源：衛(wèi)生部，《第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》。

(11)資料來(lái)源：2006年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒。

參考文獻(xiàn)：

1．龔向光．從公共衛(wèi)生內(nèi)涵看我國(guó)公共衛(wèi)生走向［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2003（9）

2．孟慶躍．公共政策、公共財(cái)政和公共衛(wèi)生：“非典”防治策略對(duì)公共衛(wèi)生體系改革與 發(fā)展的啟示．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2003（7）

3．汝信，陸學(xué)藝，李培林．2007年：中國(guó)社會(huì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)［M］．北京：社會(huì)科學(xué) 文獻(xiàn)出版，2006

（作者單位：中央財(cái)經(jīng)大學(xué)中國(guó)公共財(cái)政與政策研究院 北京 100081）

（責(zé)編：紀(jì)毅）