冠心病心絞痛的辨證施治

摘 要：運(yùn)用中醫(yī)理論對冠心病心絞痛進(jìn)行了辨證施治，探討了其病因病機(jī)及治療原則。

關(guān)鍵詞：冠心病心絞痛；病因病機(jī)；辨證施治

冠心病心絞痛（AP）是嚴(yán)重威脅人們健康的一種常見病，是在冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上，由于冠狀動脈相對供血不足，心肌急劇的、短暫性缺血與缺氧，而引起各種癥狀、體征和并發(fā)癥的臨床綜合征。中醫(yī)雖無此病名，但根據(jù)其發(fā)病時(shí)左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛、心悸、氣短等癥狀，應(yīng)屬于中醫(yī)的“胸痹心痛”范疇。《素問·藏氣法時(shí)論》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛。”

1 病因病機(jī)

從中醫(yī)學(xué)理論上講，寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞逸過度、年老體衰均為胸痹心痛形成的病因。本病的基本病機(jī)為心脈痹阻、本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。虛則為陰陽氣血虧虛、心脈失養(yǎng)，實(shí)則為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁阻滯心脈。本病病位雖然在心，但其病因病機(jī)與肺、脾、肝、腎的盛衰關(guān)系密切。如《血證論》中說：“水病則累血，血病則累氣”，在五臟病變時(shí)所產(chǎn)生的瘀血、痰濁、氣結(jié)、寒凝等病理產(chǎn)物，又可相互影響，成為誘發(fā)本病的內(nèi)在因素，使心脈痹阻加重，表現(xiàn)為各種心絞痛癥狀。

2 辨證論治

本病有著復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及病理變化，而中醫(yī)藥治療從整體出發(fā)，具有綜合作用的優(yōu)勢。在辯證論治時(shí)，要將辯病與辯證相結(jié)合，進(jìn)行辯證分析，以確定虛實(shí)，分清標(biāo)本。標(biāo)實(shí)應(yīng)區(qū)別血瘀、氣滯、寒凝、痰濁的不同，本虛又應(yīng)區(qū)別臟腑陰陽的偏重。筆者依據(jù)病因病機(jī)及臨床證候，將AP患者分為如下八證。

2.1 心氣不足

因心氣不足，血運(yùn)不利，血滯心脈，故心胸隱痛陣陣、心悸、胸悶氣短、神疲懶言、乏力自汗、面色少華、舌淡苔白、邊有齒印、脈虛細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)心。方用保元湯合黃芪桂枝五物湯加減。

2.2 肝腎陰虛

腎水不足，不能滋養(yǎng)肝木，肝陰不足，風(fēng)陽上擾；腎水不足，心火失濟(jì)，不能上濟(jì)于心，故見胸悶心痛、心悸不寧、頭暈耳鳴、心煩失眠、面部烘熱、手足心熱、舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)。治宜育陰寧心，調(diào)補(bǔ)肝腎。方用瓜蔞薤白半夏湯合杞菊地黃丸加減。

2.3 心腎陽虛

因心腎陽虛，失于溫煦，故胸悶心痛、心悸怔忡、痛時(shí)喜臥、形寒肢冷、自汗腰酸、舌淡苔白、脈沉細(xì)無力或結(jié)代。治宜溫腎通陽。方用桂附八味丸、右歸飲加減。

2.4 氣陰兩虛

氣虛而滯，陰血不足，心失所養(yǎng)，故胸悶隱痛、心悸氣短、神疲乏力、心煩口干、舌質(zhì)偏紅少苔、脈弦細(xì)無力或結(jié)代。治宜益氣養(yǎng)陰。方用炙甘草湯合生脈散加減。

2.5 陰虛陽亢

本型多屬于冠心病合并高血壓者，肝陰不足，心陽亦虛，陰不友陽，浮陽上亢，瘀血阻于心脈，故胸悶心痛、急躁易怒、頭暈肢麻、口干面赤、目澀失眠、手足心熱、舌紅苔薄黃、脈弦細(xì)。治宜育陰潛陽。方用天麻鉤藤飲合瓜蔞薤白半夏湯加減。

2.6 氣滯血瘀

肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣滯故血行不暢，心脈瘀阻，故見心胸滿悶、隱痛陣發(fā)、痛無定處，或刺痛連及脅肋，善太息，遇情志加重。舌暗有瘀斑，苔白，脈弦。治宜疏調(diào)氣機(jī)，活血化瘀，通絡(luò)止痛。方用柴胡舒肝散合血府逐瘀湯加減。

2.7 痰濁痹阻

脾虛生濕，痰濁內(nèi)生，痹阻氣機(jī)，故心胸悶痛、脘痞不饑、形體肥胖、身倦乏力、咳唾多痰、氣短喘促、舌體胖大、苔濁膩、脈滑。治宜健脾燥濕，祛痰泄?jié)幔須鈱捫亍７接脺啬憸瞎鲜V薤白半夏湯加減。

2.8 寒凝心脈

中陽虛寒，胸陽不振，心脈痹滯。癥見氣短心悸、胸背徹痛、形寒肢冷，甚則手足不溫、冷汗出、便溏尿清、舌淡苔白、脈沉遲。治宜通陽宣痹。方用枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。

3 治療原則

針對本病病機(jī)表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主的特點(diǎn)，其治則應(yīng)補(bǔ)其不足，瀉其有余。本虛宜補(bǔ)，權(quán)衡心臟氣血陰陽之不足，有無兼見肝、脾、腎臟之虧虛，調(diào)陰陽補(bǔ)氣血，調(diào)整臟腑之偏衰，尤應(yīng)重視補(bǔ)益心氣之不足；標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，主要針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而采用疏調(diào)氣機(jī)、活血化瘀、通陽宣痹、祛痰通絡(luò)等，尤重視活血通絡(luò)之法。用藥應(yīng)靈活配伍，要把握不同時(shí)期的不同病情，針對不同階段的主要矛盾，區(qū)分標(biāo)本緩急。不可重劑猛投，只能輕劑緩圖，在扶正固本的前提下，著眼于調(diào)整臟腑機(jī)能。既要重視心臟本身氣血陰陽的病理改變及其本虛標(biāo)實(shí)的發(fā)病特點(diǎn)，又要注意其它臟腑功能失調(diào)對AP的影響，審因施治，使氣

血陰陽逐漸趨于平衡。

4 結(jié)語

隨著現(xiàn)代社會生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率在我國呈上升趨勢，嚴(yán)重影響著人們的健康和生命，因而，防治AP有著極為重要的意義。年老體衰、情志、飲食、勞逸、寒邪等都是AP的病因，其病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)、心脈痹阻。AP的發(fā)生，首先責(zé)之于臟器虛損，正氣虛弱，特別是心氣虛。心主血，血之運(yùn)行賴氣之所統(tǒng)，所謂“氣為血之帥”，氣虛無力推行營血，則血脈瘀滯，氣血不通，不通則痛，故胸痹而痛，則AP發(fā)生。正氣虛損，由輕而重，或久病不廖，相互影響。一旦病機(jī)形成，這種影響及其發(fā)展會使病情越來越重，出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰阻、寒凝等癥狀，即本虛標(biāo)實(shí)。虛是胸痹之本，可以說無虛不成胸痹，正如《玉機(jī)微義·心痛》云：“然亦有病久氣血虛損及素勞作羸弱之人患心痛者，皆虛痛也。”虛為本，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為其標(biāo)，標(biāo)本虛實(shí)不容倒置，辨證當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)。因此，就應(yīng)明辨虛實(shí)，靈活運(yùn)用扶正祛邪、通補(bǔ)并用之治法，至于補(bǔ)瀉之多少，則應(yīng)根據(jù)具體情況而定，誠如張璐《張氏醫(yī)通·諸血門》中所云：“但證有虛中挾實(shí)，治有補(bǔ)中寓瀉，從少從多之治法，貴于臨床處裁。”要審證求因，識標(biāo)本，分主次，只有這樣，臨床施治才能得心應(yīng)手。

（責(zé)任編輯：杜 靖）