拉米呋定治療乙型肝炎肝硬化腹水療效觀察

摘 要：目的：觀察拉米呋定治療慢性乙型肝炎肝硬化腹水臨床療效。方法：選擇92例患者隨機(jī)分為2組，治療組48例，對(duì)照組44例。2組均給予西藥護(hù)肝、利尿、中藥活血化瘀、支持療法。治療組在此基礎(chǔ)上加用拉米呋定抗病毒治療。結(jié)果：總有效率治療組88．6％，對(duì)照組為58．7％，差異非常顯著（P<0．01）。2組腹水消退時(shí)間，肝功能（TBIL、ALT、ALB）及腹水消退后療效鞏固比例，治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P<0．01、P<0．05、P<0．01）。結(jié)論：拉米呋定治療乙型肝炎肝硬化腹水對(duì)縮短腹水消退時(shí)間，改善肝功能，降低腹水復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期療效，改善患者生活質(zhì)量，提高生存率，療效顯著。

關(guān)鍵詞：慢性乙型肝炎； 肝硬化腹水； 拉米呋定； 抗病毒治療

乙肝肝硬化腹水是嚴(yán)重影響肝硬化患者生活質(zhì)量，乃至疾病預(yù)后的重要因素。目前治療本病仍較棘手，我院在常規(guī)治療乙肝肝硬化腹水基礎(chǔ)上，加用拉米呋定抗病毒治療48例患者，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

我院于2003年6月~2007年10月收治乙肝肝硬化腹水患者92例，均符合1995年第五次全國(guó)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)^［1］。所有患者均經(jīng)腹部B超檢查，肝功能化驗(yàn)，HBV DNA檢測(cè)，部分患者經(jīng)腹部CT檢查證實(shí)。將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。

治療組48例，包括男32例，女16例，年齡32~68歲，平均48歲；病程1~6年，平均3.6年；首次出現(xiàn)腹水30例，2次以上出現(xiàn)腹水18例；腹水Ⅰ型12例，腹水Ⅱ型20例，腹水Ⅲ型16例^［2］。對(duì)照組44例，男28例，女16例；年齡30~70歲，平均50歲；病程2~7年，平均4．2年；首次出現(xiàn)腹水25例，2次以上腹水19例；腹水I型10例，腹水Ⅱ型22例，腹水Ⅲ型12例。2組資料比較，差異無(wú)顯著意義（P>0．05），具有可比性。

2 治療方法

對(duì)照組：注意休息，合理飲食，限制水鈉攝入，西藥常規(guī)護(hù)肝、利尿（速尿20~40mg，螺內(nèi)脂40~120mg）、中藥活血化瘀，并適當(dāng)給予人血白蛋白以提高膠體滲透壓；治療組：一般治療同前，同時(shí)加用拉米呋定100mg口服（如果出現(xiàn)病毒變異，改用阿德福韋脂或恩替卡韋），1日1次，2個(gè)月為1個(gè)療程。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效

腹水消失，臨床癥狀消失，食欲及一般情況好，B超提示無(wú)液暗區(qū)，脾臟略縮小，肝功能基本恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：腹水大部份消退，臨床主要癥狀減輕，食欲及一般情況改善，B超提示少量腹水，脾臟略小或不變，肝功能有好轉(zhuǎn)。無(wú)效：B超提示腹水不減少或增多，臨床諸癥加重，肝功能無(wú)改善或加重，病情逐漸惡化或出現(xiàn)各種并發(fā)癥甚至死亡。

3.2 治療結(jié)果

治療組顯效34例，好轉(zhuǎn)8例，無(wú)效6例，總有效率87．3％；對(duì)照組顯效10例，好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效18例，總有效率59．0％。2組總有效率比較，差異有顯著性意義（x2檢驗(yàn)，P<0．05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3．3 腹水消退時(shí)間比較

腹水消退時(shí)間治療組為15．30d，對(duì)照組為20~60d，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3．4 2組治療前后實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較

2組肝功能指標(biāo)均有改善，治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（見(jiàn)表1）。

3．5 腹水消退療效鞏固比較

治療組顯效34例中長(zhǎng)期服用拉米呋定，其中8例服藥1年后出現(xiàn)反彈，改用阿德福韋脂或恩替卡韋繼續(xù)抗病毒治療，病情穩(wěn)定；5例服藥1年后停藥，導(dǎo)致病情加重；3例死亡，復(fù)發(fā)率38．0％。對(duì)照組顯效10例中繼續(xù)服用保肝利尿藥，1年后復(fù)發(fā)9例，其中4例死亡，復(fù)發(fā)率90．0％。治療組腹水消退療效鞏固明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

肝硬化是終末期肝病的共同病理變化，腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，有75．85％的肝硬化病人合并腹水形成。腹水形成不但影響患者的生活質(zhì)量，而且增加了自發(fā)性腹膜炎，腎功能衰竭等風(fēng)險(xiǎn)，是預(yù)后不良的一個(gè)重要指標(biāo)。肝硬化出現(xiàn)腹水后2年存活率只有60．0％，而肝硬化并發(fā)頑固性腹水時(shí)6個(gè)月存活率僅為50％。肝硬化病因甚多，但主要是乙肝病毒感染；慢性乙型肝炎之所以進(jìn)展為肝硬化，禍?zhǔn)资且腋尾《緩?fù)制；由于病毒沒(méi)有能很好地抑制，肝細(xì)胞炎癥就不能很好地控制，逐漸形成肝纖維化，最后發(fā)展到肝硬化。也就是說(shuō)，從肝炎—肝纖維化—肝硬化腹水形成，病毒始終在起作用。病人到了肝硬化階段，并非一定走向肝衰竭，如果想辦法抑制病毒，去除或減輕病毒作用，阻止肝硬化腹水繼續(xù)發(fā)展，病人也完全可以生存下去，并獲得較好生存質(zhì)量。傳統(tǒng)乙肝肝硬化腹水治療只是被動(dòng)護(hù)肝，利尿或輸入新鮮血漿及白蛋白等，療效不明顯，容易復(fù)發(fā)。我院應(yīng)用拉米呋定治療活動(dòng)性、失代償性乙肝肝硬化腹水48例，與對(duì)照組比較，在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，加用拉米呋定抗病毒治療，可以明顯延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量，降低腹水復(fù)發(fā)率，療效顯著。但是，乙肝肝硬化腹水抗病毒治療，并非人人皆宜，目前尚不能視為常規(guī)治療方法。首先乙肝肝硬化腹水病人必須有明確病毒活躍復(fù)制指標(biāo)，《慢性乙肝防治指南》指出：失代償肝硬化患者，治療指征為HBV DNA陽(yáng)性，ALT正常或升高，治療目標(biāo)是通過(guò)抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植需求，抗病毒只延緩疾病進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。其次，應(yīng)用拉米呋定治療后患者一旦出現(xiàn)病毒變異，必須加用阿德福韋脂或恩替卡韋，而兩藥同時(shí)聯(lián)用一個(gè)月后再停用拉米呋定（特別是隨意停藥），則后果嚴(yán)重。本組死亡3例患者中，均為停藥所致。抗病毒治療同時(shí)，其他綜合療法不可偏廢，但不得選用干擾素治療肝硬化，否則會(huì)加重病情，導(dǎo)致肝衰竭，這在國(guó)內(nèi)專(zhuān)家已形成共識(shí)。此外應(yīng)看到，抗病毒治療僅僅是乙肝肝硬化腹水形成過(guò)程中的治療環(huán)節(jié)之一，肝細(xì)胞損傷與纖維化形成仍有很多因素有待于我們今后進(jìn)一步探索。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 第5次全國(guó)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂.病毒性肝炎防治方案［S］.1995.

［2］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．

［3］ 王貴強(qiáng)，劉衛(wèi)平. 肝硬化腹水的診斷與治療進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科，2006，26（21）：17331736.

［4］ 卡世全，杜宗哲， 張?jiān)聵s. 乙型肝炎防治理論與進(jìn)展［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì).慢性乙型肝炎防治指南［S］.2005.



（責(zé)任編輯：陳涌濤）