１５０例急性腸梗阻手術治療體會

摘 要：目的：探討急性腸梗阻手術治療的最佳時機。方法：對我科自2004年10月～2007年 10月收治的150例急性腸梗阻患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：150例中，治愈142例， 占 94.67%；好轉6例， 占4.00%；死亡2例， 占 1.33%， 其中1例死于不可逆感染性中毒性休克， 1例死于手術后合并多器官功能衰竭，其余148例均臨床治愈出院。結論：絞窄性腸梗阻不是腸梗阻手術治療的唯一適應癥，急性腸梗阻保守治療最多不應超過 1 周，如無效應積極手術，早期及時手術處理是最有效的治療手段。

關鍵詞：急性腸梗阻；手術治療；治療時機

急性腸梗阻是外科常見病、多發病， 其病因復雜， 病情多變， 因此對于急性腸梗阻的治療應重視手術時機的掌握及治療方法的選擇。我科從2004年10月～2007年 10月共計收治急性腸梗阻患者150例，療效滿意，現將具體情況報告如下，并對一些問題進行探討，以利于提高本病的治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共150例，男89例，女61例；年齡 1 個月～82 歲，平均50.7 歲。其中，粘連性腸梗阻70例， 占46.67%； 腫瘤性梗阻37例， 占 24.67%； 腹外疝嵌頓 13 例， 占 8.67%； 腸套疊8例， 占5.33%；腸壞死2例，占1.33%；腸扭轉3例，占2.00%；腹內疝4例，占2.67%；腸管發育畸形2例，占1.33%；食物性梗阻 6例， 占4.00%； 直腸糞便堵塞 5 例， 占3.33%。

1.2 臨床表現

150例急性腸梗阻患者的主要臨床癥狀是劇烈腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排氣。查體：腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腹部包塊、胃腸蠕動波、腸鳴音亢進或腸鳴音減弱甚至消失。輔助檢查：腹透、B 超、CT、鋇劑灌腸等證實腸梗阻存在。

1.3 治療方法

患者自發病到手術時間為 5h～20d 不等。手術治療時視腸梗阻的不同病因而采用不同的手術方法，其中，70例粘連性腸梗阻中， 行粘連松解34例，切斷纖維條索帶壓迫22例，合并腸絞窄部分壞死段切除14例；腫瘤性梗阻37例中， 行結腸癌根治術25例，腫瘤切除吻合9例， 結腸造口術 2 例，回腸造口術 1 例；腹外疝嵌頓13例， 手術行嵌頓松解、腸管還納10例，壞死部分腸段切除3例；腸套疊 8 例， 手術行腸折疊排列術 7 例，壞死腸段切除吻合 1 例；腸壞死2例，均行壞死腸段切除吻合術；腸扭轉3例，均行腸轉復位術；腹內疝4例，均行腹內疝復位術；腸管發育畸形2例，行腸管切除吻合術；食物性梗阻 6例， 均手術切開取食團術；直腸糞便堵塞5例， 行手術糞石堵塞取出4例，壞死腸段切除吻合1例。所有患者關腹前均用大量溫鹽水（5000 ml 以上）灌洗腹腔， 并放置乳膠管腹腔引流 1~2 根。

2 結果

本組病例中，治愈142例， 占 94.67%；好轉6例， 占4.00%；死亡2例， 占 1.33%。150例患者中，除1例死于不可逆感染性中毒性休克， 1例死于手術后合并多器官功能衰竭外， 其余148例均臨床治愈出院。

3 討論

腸梗阻是由多種原因所致的臨床癥群，是外科常見的急腹癥之一，具有病因多樣、病情發展快、對機體生理影響大、死亡率高、診斷復雜和外科手術方式不定型等特點。目前，其病死率仍高達 5%～10%^［1］，因此，根據病情的變化，選擇最佳的手術時機，對腸梗阻患者進行外科手術的干預，成為治療過程中的關鍵。

3.1 有關病因問題

本組 150 例急性腸梗阻患者中， 以粘連性腸梗阻最多， 占46.67%， 次之為腫瘤性梗阻 52 例， 腹外疝嵌頓 16 例， 分別占24.67%、8.67%。近年來，文獻報道急性腸梗阻中以粘連性阻者最多見， 特別是絞窄性腸梗阻是急性腸梗阻的較嚴重階段， 如果不及時解除梗阻， 則會因為腸管缺血而導致腸壁壞死、穿孔，進而發生嚴重腹腔內感染及全身中毒反應， 預后不佳， 病死率約為 20%~30%^［2，3］。

3.2 腸梗阻的診斷

腸梗阻病死率仍高達 5%～10%，因而早期診斷愈顯重要。通過病史（如嘔吐、腹脹痛）、體征（壓痛、腸鳴音亢進等）、腹透或 X 線平片有液平等能使大多

數急性腸梗阻病例得以確診。立位腹平片檢查方便，準確性較高，可重復對比，但 B 超、CT、胃腸道造影對病因的診斷仍顯示出相當大的價值。B 超對早期腸梗阻有很高的診斷價值；CT除對腸梗阻診斷具有較高的敏感性和特異性外，對梗阻原因和是否存在絞窄準確性可達 80%以上，明顯優于其它輔助檢查手段。因此，臨床上應綜合使用這些檢查手段。筆者在實際工作中常常聯合應用立位腹平片和腹部 B 超來判斷病情，決定是否需要手術治療，取得了良好的效果。另一方面，要盡量減少誤診，特別是病因診斷的誤診，避免將機械性腸梗阻診斷為炎性腸梗阻。

3.3 腸梗阻的手術時機選擇

早期診斷及手術治療是改善腸梗阻預后、降低并發癥及死亡率的關鍵。以往對急性腸梗阻采取何種治療手段有一些爭論， 因為手術治療時沒有一種有效的防止粘連的方法， 術后還會發生新的粘連， 甚至會使粘連面擴大， 因此主張先行非手術治療， 如有腹膜炎或絞窄癥狀并且不能緩解時才采取手術的方法治療。這種治療方法的弊端是一部分病人在非手術治療無效時， 腸管已有明顯水腫、缺血，最終需要進行腸切除^［4］。近年來， 又有學者主張一旦明確診斷為粘連性完全性腸梗阻，尤其是以往有發作史者， 雖無絞窄等癥狀， 也主張在癥狀發生后 1d 內手術， 以減輕腸梗阻對全身的影響及局部腸管的損害。這樣就會使有些不宜手術治療的患者采用了手術治療的方式， 增加了并發癥的發生率^［5］。因此，對于急性腸梗阻病人， 鑒別是單純性腸梗阻還是絞窄性腸梗阻非常重要， 兩者在預后及處理方法上都不相同。目前，兩者的鑒別尚無敏感或特異性方法， 因此在臨床上具有一定的困難^［6］， 大多數是靠腸梗阻的起病情況、癥狀、體征和必要的輔助檢查來進行診斷和鑒別。我們認為出現以下情況必須執行緊急手術探查：①病情進展快， 出現發熱或體溫上升、血壓下降；②腹痛持續劇烈伴有腹膜炎體征；③白細胞升高至 15×109/L、中性粒細胞0.80 以上；④觸及孤立脹大的腸襻，X 線片提示孤立擴張的腸襻不隨時間而改變；⑤腹部穿刺抽出血性液體， 若腹穿液白細胞超過外周血者，尤其是腹水中找到細菌者；⑥肛門指診指套帶血；⑦鋇灌腸出現“鳥啄”或“黑桃”影， 則有絞窄性腸梗阻可能。本組有 96 例患者在入院時有上述表現，均于入院后立即進行了急診剖腹探查術， 其中有 23 例已出現腸壞死。對診斷為粘連性腸梗阻的患者也可先保守治療 1~2d， 如癥狀無減輕甚至加重者， 應及時手術治療， 以免因保守治療而導致絞窄性腸梗阻發生。對于保守治療有一定效果但病程較長的亞急性腸梗阻患者， 其保守治療時間控制在 1 周內，急性機械性腸梗阻患者在確定病因、采取治療措施時，應密切注意是否有腸絞窄發生，一旦出現這種可能，必須爭分奪秒，作好準備進行手術治療，以降低腸梗阻的病死率。

3.4 特殊人群的特殊處理

除了上述依據外，對以下兩類特殊病人尤應重視。一類是老年人腸梗阻，由于老年人機體反應差，有些病人雖有腹膜炎存在，但其腹膜炎的體征卻不明顯。因此，對于老年病人，不應過分強調典型癥狀，治療上應采取積極的態度；另一類是小兒腸梗阻，由于小兒不能敘述病史，而且小兒的病情發展快，腹部體征不典型，常常容易誤診，因此對小兒腸梗阻應特別警惕，反復觀察，仔細檢查，切不可盲目延長觀察期而錯過手術的最佳時機，甚至導致患兒死亡。尤其需要強調的是，在臨床工作中，應牢牢記住腸梗阻病情變化快這一特點。因為從腸梗阻到腸絞窄發生是一個連續的過程，觀察時要密切注意病情發展，留意腹部體征的細微變化，應避免間隔幾個小時都不去觀察病人，以至于出現明顯的腹膜炎體征，而此時往往為時以晚，失去最佳手術時機，造成無法挽回的腸絞窄，這方面已有許多教訓。

總之，筆者認為對腸梗阻的手術治療應采取較為積極的態度，非手術治療不能代替手術治療，手術前的觀望時間最多不應超過 1 周。

參考文獻：

［1］ 孫以開，馬向濤，顧 晉.成人急性腸梗阻 150 例病因分析［J］.中華普通外科，2000，15（1）：3.

［2］ 唐蘇雅拉圖， 張連陽. 腸梗阻599 例臨床分析［J］.中國實用外科， 2002， 22（8）：492.

［3］ 丁雄， 劉長安. 成人急性腸梗阻 1049 例病因分析［J］.中國醫學理論與實踐， 2002，（11）：15311532.

［4］ 黃文勝， 吳桂泉. 粘連性腸梗阻 212 例手術時機的選擇［J］.醫學臨床研究， 2003， 20（2）：136137.

［5］ 黎介壽. 改善粘連性小腸梗阻手術的質量［J］.中國實用外科，2000， 20（8）：450452.

［6］ 王元和， 阮燦平. 腸梗阻手術時機的選擇［J］. 中國實用外科，2000， 20（8）：458459.

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（責任編輯：杜 靖）

Effect of Operative Treatment on 150 Cases with Acute Ileus

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Abstract：Objective：To study the optimal operation time for acute ileus. Method： A retrospective analysis of 150 cases of acute ileus from October 2004 to October 2007. Results：148 patients had been cured， among which 142 healed（94.67%）， 6 improved（4.00%）. 2 were dead， one died from nonreversible infectioustoxicshock， the other died from postoperative multiple system organ failure. Conclusion： Strangulating intestinal obstruction was not the only indication for operation. The period of nonoperation treatment shouldnt beyond 1 week. The most effective management method was early operation.

Key words： Acute ileus； Operation opportunity； Treatment