對我國公共健康實踐的倫理思考

史　軍

摘 要：我國的公共健康實踐可以從法律、制度與文化三個層面進行倫理反思。在法律層面，需要平衡個人的權利與政府的權力，使法律盡量避免對公民權利造成壓制或侵犯；在制度層面，需要公正地分配公共健康資源，因為公正的公共健康分配制度往往可以避免或有效控制公共健康危機；而在文化層面則需要著力培育社群觀念，因為最佳的公共健康狀態往往是在良善的社群組織中實現的。

關鍵詞：公共健康；法律；制度；文化

中圖分類號：B82文獻標識碼：A

文章編號：1003—0751(2008)02—0125—04

倫理問題無處不在，在公共健康領域亦是如此。關于公共健康問題，可以從以下層面進行倫理分析。在法律層面存在著個人權利與政府權力的倫理沖突，在制度層面存在公共健康資源的正義分配問題，在文化層面存在著社群觀念的培育問題。本文將主要從法律建設、制度建設與文化建設這三個層面對我國的公共健康實踐進行倫理思考，期望能夠對我國的公共健康實踐提供有益的倫理價值啟示。

一、法律建設：平衡個人權利與政府權力

公共健康把個人和政府緊密聯系到了一起。在公共健康危機中，政府需要承擔起應急職責，發揮領導和指揮核心的作用。運用政府的權威采取非常的應急手段，這必然會擴大政府的公共權力并在一定程度上削減或限制個人的權利和自由。這種做法稍有不慎，“就有可能會導致公權力的無限強化，導致權力的濫用”①，從而不必要地侵犯公民的權利，最終引發更大的社會危機。在我國，由于長期以來“官本位”和“長官意志”等觀念的影響，這種情況更容易發生。在中國傳統文化中，“只有家、國，沒有個人，只講人應該、必須或不得怎樣，不講人能夠怎樣，至于公民權利一類的東西則更是聞所未聞。就后一方面說，法就是刑或主要就是刑，它不是至高無上的，也不是普遍的秩序，它聽命于權力，從屬于禮教，從來都是統治者的鎮壓工具，就是不能作為捍衛民眾權利的武器”②。

政府權力指由政府公共機關及其附屬組織掌握和運用的那部分社會權利。隨著民主、法律、人權意識的高漲，昔日冷落的權利如今漸漸地受到人們的重視，現代國家無不以“人民主權”的原則來建構國家的政治制度，承認“政府的正當權力，則得自被統治者的同意”③。然而，權利天生的自力救濟性和軟弱性與權力的強制性和擴張性，決定了當個人權利與政府權力發生沖突時，個人權利必然處于十分不利的地位。在公共健康實踐中，當個人的權利與國家的權力相對抗時，兩者的不平衡性尤其明顯。因此，如何正確處理權利與權力的關系，既能將二者控制在合理的范圍內，又能在相互沖突時最大限度地保護權利，遏止權力，這已經是一個十分迫切的問題。

筆者曾提出了公共健康領域權利與善和解的五條倫理原則④，這些倫理原則雖然對社會有普遍的約束力，但是倫理原則畢竟“不具有法律的強制性”⑤。毫無疑問，法律是全體社會成員都必須遵守的行為準則，國家權力只有在依法行政受法治約束時，才能做到合理和高效，甚至有學者認為法律是實現促進人口健康目標的有益工具。⑥由于法律對無限制行使權力的做法設置了障礙，并試圖維持一定的社會均衡，所以，在很多方面我們都必須把法律視為社會生活中的一種限制力量。法律與權力所具有的侵略性、擴張性大相徑庭，因為它所尋求的乃是政治和社會領域中的妥協、和平或和解?！胺芍贫茸钪匾囊饬x之一，就是作為一種限制和約束人們專橫權力的工具而存在。”⑦能否真正將國家權力控制在合理的范圍內，既有利于保護公共利益，增進全社會的福祉，又能限制權力的過度擴張和對權利的侵害，關鍵還是在于政府行政是否有法可依。法律可以盡量避免對公民權利造成壓制或侵犯。因此，要在公共健康實踐中達到在限制個人權利的同時防止政府權力濫用的目的，就必須建立完善的法律制度。SARS危機也“暴露出我國在處置重大突發公共衛生事件方面機制不健全”，“迫切需要……完善相應的法律法規”⑧。

SARS過后，我國政府及時總結經驗教訓并修訂了《傳染病防治法》。該法對如何維護人民群眾面臨疫情時的知情權利雖然未設立專門的條款，但該法中已經通過明確政府責任的方式反映了對公眾知情權的尊重與維護。如第三十八條規定：“國家建立傳染病疫情信息公布制度。國務院衛生行政部門定期公布全國傳染病疫情信息。省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門定期公布本行政區域的傳染病疫情信息。傳染病爆發、流行時，國務院衛生行政部門負責向社會公布傳染病疫情信息，并可以授權省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門向社會公布本行政區域的傳染病疫情信息。公布傳染病疫情信息應當及時、準確?！钡诹鶙l規定，對“未依法履行傳染病疫情通報、報告或者公布職責，或者隱瞞、謊報、緩報傳染病疫情的”要給予相應處分，“構成犯罪的，依法追究刑事責任”。這些條款的指向是非常明確的：賦予主管部門及時、如實通報疫情的法律責任，以確保相關地區人民群眾充分知悉疫情真實情況的權利，這有利于防疫工作的順利、有效開展，有利于更為有效地保護人們的生命和健康。

《傳染病防治法》還對保護個人的隱私權等做了具體規定。如第十二條規定：“疾病預防控制機構、醫療機構不得泄露涉及個人隱私的有關信息、資料。衛生行政部門以及其他有關部門、疾病預防控制機構和醫療機構因違法實施行政管理或者預防、控制措施，侵犯單位和個人合法權益的，有關單位和個人可以依法申請行政復議或者提起訴訟?！钡诹?、六十九條還規定，對“故意泄露傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關信息、資料的”疾病預防控制機構和醫療機構，要予以一定的處分，“構成犯罪的，依法追究刑事責任”。另外，《傳染病防治法》還體現了公共健康的寬容關懷原則和補償正義原則，這些都反映出我國在公共健康法律建設中對曾經忽略的個人權利給予了高度重視，使個人權利與政府權力不平衡的現象越來越少。

二、制度建設：公正分配公共健康資源

分配不公是公共健康危機的罪魁禍首之一，公正的公共健康分配制度往往可以避免或有效控制公共健康危機。

我國目前以經濟手段分配醫療資源的醫療衛生體制以及昂貴的醫療衛生價格，對于無力負擔的大多數中國公民來說，實際上就是沒有公共健康保障。在中國農村的7億人口中，健康問題更為嚴重，大部分農村人口沒有醫療保險，而農村醫療費用上漲的速度遠遠超過農民收入的增長速度。中國農村的醫療衛生費用投入不足，導致醫療衛生保健制度和預防體系薄弱，農民的健康難以得到保障，一旦爆發SARS之類的疫情，患者因經濟困難而不能及時就醫和隔離，就會進一步造成疫情的擴散。⑨SARS疫情爆發之后，從政府到學者最擔心的是農村疫情的爆發，這主要是由于農村疾病防治體系比較薄弱，三級衛生網的結構和功能出現了很多問題，80%以上的農民缺乏有效的衛生保障制度的支持。⑩另外，艾滋病在我國農村的蔓延，與部分地區農村由于生活貧困而有償獻血的現象存在著密切的聯系。(11)

醫療衛生費用由個人負擔，經濟上的不平等必然轉化為醫療衛生上的不平等。而醫療衛生上的不平等，又會影響到全體國民的公共健康水平。我國的衛生保健不平等主要表現在地區差距、城鄉差距和階層差距上。例如，中國“城市兒童平均死亡率是農村地區兒童的三分之一。上海和北京5歲以下兒童死亡率為每1000個活產兒死亡8人（與美國不相上下），而在最窮的貴州省，這個數字為60（與納米比亞相當）。窮富省份之間的差距呈現擴大的趨勢”(12)。雖然我們經濟建設取得了舉世矚目的成就，但人民的健康水平卻沒有得到相應的提高，這是由于我們沒有將“人”作為發展的真正目的，事實上，“人類發展成果并不僅僅取決于經濟增長和國民收入水平。它也取決于這些資源如何得到應用——用于研制武器還是生產食品，建造宮殿還是提供清潔的水”(13)。換言之，經濟發展的成果必須讓所有個體都能公平合理地享受?！拔覀儾⒉幌Ｍ恍┤嗽谛腋Ｖ虚L壽，而另一些人在不幸中短壽，因而公共健康研究兩大問題：更好的健康狀況和更公正的健康分配?！?14)然而，目前一個不爭的事實是：由于醫療改革的市場化導向被過分地強化，不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而兩極分化，將大多數的農村人群、城鎮低收入者排除在外。

公共健康針對的是整個人口而非某個特殊人群，因此它具有最大的普遍性。這種普遍性使它不僅對社會經濟地位高的人有利，而且更有利于社會經濟狀況差的群體。例如為自來水加氟的公共健康措施就體現了對弱勢群體的偏向，因為即使沒有這項措施，富人也可以通過定期的牙齒護理而預防牙病，并且即使患了牙病也可輕松支付醫療費用，但窮人則會因經濟原因無力支付牙齒護理與治療的費用從而陷于不利境地?？梢?，這項措施減少了社會最不利者的醫療開支，為他們提供了公平的牙齒健康保護，從而降低了健康的不平等。我國《傳染病防治法》第六十一條規定：“國家加強基層傳染病防治體系建設，扶持貧困地區和少數民族地區的傳染病防治工作。地方各級人民政府應當保障城市社區、農村基層傳染病預防工作的經費。”第六十二條規定：“國家對患有特定傳染病的困難人群實行醫療救助，減免醫療費用。具體辦法由國務院衛生行政部門會同國務院財政部門等部門制定?！边@種對社會弱勢群體的偏向性公共健康政策體現了正義的社會分配原則。

三、文化建設：培育社群觀念

公共健康的實現離不開良善的社群環境，而公共健康危機也有助于強化人們的社群意識，因為在公共健康危機中凸顯了個人的無力及對他人的需要。不需要他人的人不是社會的人?！懊褡鍑乙庾R這個東西平時看不到，一旦到了國家危機的時刻就會迸發出來”，公共健康危機“像日本鬼子一樣，如果民族不團結起來，我們就會受到它的統治和奴役，甚至毀滅我們整個民族”(15)。與社會內部動亂引發的緊急狀態不同，外敵入侵、自然災害和突發公共健康事件引起的緊急狀態往往為政府和民眾樹立一個共同的奮斗目標。

在個人與國家之間，社群不僅集合個人制約國家，而且更重要的，是為個人提供價值和歸宿感，為自我的發展提供空間。在現代社會之中，國家和政治是中立的，個人很難從中獲得價值感。信仰雖然是個人的事情，但自我的形成和價值的獲取，不可能在原子式的個人之中完成，唯有通過一定的社群才能實現。正是在具體的社群內，“一個人才過著自己的生活并找到生命的意義和具體的道德指導”(16)。在現代社會中，許多社群正扮演了這樣的文化角色，而且越是傳統的社群，比如宗教社群、宗法社群、地域社群以及文化社群等，越是對個人的自我完善富有意義。

歷史和現實中的人不僅是理性的，也是有情感的，人的情感總是與一定的族群和歷史文化背景相聯系，他必須獲得一種文化和族群的歸屬感，必須生活在某種文化的社群之中，否則無法形成完整的自我觀念。一個民族國家，不僅需要在族群上給國民們以歸屬感，而且需要在文化上給予公民以歸屬感。凝聚起人心、激發起愛國情感的，除了共同的語言、歷史、政治背景之外，還有公共的社群文化。這樣的民族國家，才是真正給公民們以真實而持久歸屬感的社群。“有某些特征是任何人類群體都必須具備的，如果這個群體終究要成為任何形式的共同體的話。它必須是基于某些他們共知的條件生活在一起的人群。這些條件確定其成員身份地位，使得每個成員都懂得他該為其他成員做什么，其他成員該為他做什么?！幸患率侨魏喂餐w的每個成員都該做的，不論共同體的形式如何，也不管它的特定制度和實踐是什么。這就是對所有伙伴成員福利的實際關心。所有的成員既然受他們賴以共同生活的條件的約束，他們就應該都盡可能地生活得好，每個成員都必須把這一點視作重要的事情。”(17)這種對他人福利的“實際關心”只有在社群中才能得以實現。

傳統中國社會是一個有社群的社會，農村的宗法家族、城市中的同鄉會館，都是傳統的社群，在一個天高皇帝遠的古代社會里，這些社群在鄉紳的領導下，在社會底層發揮了自組織功能。不過，晚清以后，現代化的國家權力不斷地以一種“內卷化”的方式向社會底層滲透，傳統的社群遭到了很大的破壞。改革開放20多年來，我們的社會發展和改革的總體思路是“小政府、大社會”，建立了一些非政府組織和民間社團，但在突如其來的SARS災難爆發的時候，這些社會組織系統卻無所作為。于是，我們看到了在各地民眾中彌漫的恐慌、疫區居民搶購生活必需品、北京城百萬學生民工大逃亡、對咳嗽發燒病人的歧視等等。一個現代的社會，是一個高度自治的社會，社會需要政府，但決不會在一切事情上依賴政府。假如沒有各種自組織的社群，沒有豐富的社群生活，而是讓人們在所有事情上都直接面對政府、依賴政府，在各種突發事件爆發的時候，都會造成不必要的政府危機。

培育公共健康領域的社群意識可以利用社群現有的人力、物力資源，以增進自我幫助和社會支持并形成靈活的體制，促進公眾參與公共健康活動。因此，社群建設不但可以增加社群中人與人的聯系，它更是消除健康領域不公的最佳方案之一，良善的社群不僅有助于保障每個公民都有平等的機會參與公共健康實踐，并且有助于每個人獲得公平平等的健康保證。

四、結語

可見，我國在公共健康制度建設時，必須充分考慮法律、制度與文化三方面存在的倫理問題。在法律層面，必須充分權衡政府的公共權力與公民的個人權利，使二者之間的關系由沖突走向和解。在制度層面，必須建立一個公正的醫療衛生資源分配制度，力圖使全體國民不論城鄉、貧富都能老有所養、病有所醫。因為公共健康不是一部分人健康，另一部分人不健康；不是一部分人能夠得到醫療衛生服務，另一部分人不能得到醫療衛生服務。因此，應當從社會公正角度思考公共健康問題，要真正解決中國的公共健康問題，就必須解決公共健康領域中的分配正義問題。而在文化層面，由于最佳的公共健康往往是在良善的社群組織中實現的，因此，我們應該鼓勵公民更多地參與社會的社群建設，注重增加人們與社會的接觸，以培育公民的社群觀念。

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①王晨光：《非典突發事件沖擊下的法治》，《清華大學學報》（哲學社會科學版）2003年第4期，第11頁。

②梁治平：《法辯：中國法的過去、現在與未來》，貴州人民出版社，1992年，第153頁。

③羅素：《權力論：一個新的社會分析》，東方出版社，1988年，第267頁。

④史軍：《公共健康實踐的倫理原則探析》，《科學技術與辯證法》2007年第2期，第16—19頁。

⑤盧風、肖?。骸稇脗惱韺W導論》，當代中國出版社，2002年，第207頁。

⑥Gostin L O. Public Health Law and Ethics: A Reader . Ewing: University of California Press, 2002. 8.

⑦惠毅、鄧巍：《論國家權力與公民權利之關系》，《西北大學學報》（哲學社會科學版）2007年第1期，第151頁。

⑧溫家寶：《在貫徹實施〈突發公共衛生事件應急條例〉座談會上的講話》，《人民日報》2003年5月16日。

⑨胡善聯：《“后SARS時代”建立農村健康保障制度的再思考》，《中國初級衛生保健》2003年第7期，第8頁。

⑩郭繼志、李秀燕、周春蓮：《和諧社會衛生觀論綱》，《醫學與哲學》2004年第2期，第61頁。

(11)王英、張永澤、許華：《我國農村地區艾滋病流行因素分析》，《中國公共衛生》2003年第19卷，第1349—1350頁。

(12)聯合國開發計劃署：《2005年人類發展報告：處于十字路口的國際合作》，聯合國開發計劃署出版，2005年，第63頁。

(13)聯合國開發計劃署：《2004年人類發展報告：當今多樣化世界中的文化自由》，中國財政經濟出版社，2004年，第127頁。

(14)肖巍：《關于流行病的道德分析》，《河北學刊》2005年第1期，第40頁。

(15)許紀霖：《回歸公共空間》，江蘇人民出版社，2006年，第121頁。

(16)［美］恩格爾哈特：《生命倫理學基礎》，范瑞平譯，北京大學出版社，2006年，第77頁。

(17)［英］米爾恩：《人權哲學》，王先恒等譯，東方出版社，1991年，第68—69頁。

責任編輯：涵 含