義利沖突思辯

隨著我國《醫療事故處理條例》和最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》等相關法律法規的頒布以及公民法律意識維權意識的增強，病歷作為證據在各類司法鑒定及人身傷害案件的民事、刑事處理中具有不可替代的作用。《條例》要求醫務人員必須實事求是地、客觀準確地反映病人的病情，病歷書寫要規范，同時要客觀地記錄病人病情的變化以及治療的措施和意見；而且病歷一經形成不能涂改，不能隱匿，更不能毀壞。但是。醫務人員篡改病歷，尤其是在醫療糾紛發生后篡改病歷的現象卻屢屢發生，嚴重影響公平誠信社會秩序的實現。

一、篡改病歷現象出現的原因分析

1.事先篡改。舉證責任倒置帶來的壓力導致防范性不真實記錄。舉證責任，是指民事訴訟當事人對自己提出的主張，用證據加以證明的責任。法院判斷當事人爭議的法律關系是否存在時，必須先確定與該法律有關的各種法律事實，這些法律事實要由雙方當事人在一定的范圍內各自負擔舉證責任，法律規定某一事實由哪一方當事人負擔舉證責任，稱為舉證責任分配。舉證責任分配的最高原理是公平正義原則，這也是法律追求的最高價值目標。“誰主張，誰舉證”是舉證責任分配的基本原則，但是影響舉證責任分配的并非只此一項，另外的主、客觀因素也不容忽視，比如收集、準備證據的難易程度，當事人收集證據能力的強弱，因不同的歸責原則而導致的舉證責任的變化等。這些主、客觀因素在某些案件中更能體現證據責任的公平，從而形成舉證責任倒置的情形，正如邁克爾·D·貝勒斯所說：“舉證責任應由提出爭議點的當事人承擔，但因對方當事人有取得和控制證據的特殊條件而由其舉證有失公平的除外。

舉證責任倒置是指某些情況下，提出主張的一方不負舉證責任，而應當由反對的一方就某種事實的存在或不存在負舉證責任，如果其不能就此舉證證明則要承擔敗訴的后果。在2002年4月1日最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》出臺之前，我國法律界就對舉證責任的分配問題展開了大規模的討論，就醫療損害賠償訴訟而言，實行舉證責任倒置是必要的，理由有：第一，醫方在治療過程中，對醫療行為和實施方案等具有明確性和目的性，由醫方提供這部分證據（如患者的病例、醫療方案等）相對于患者來說比較容易。此外，醫療行為具有較強的技術性和專業性，要求不具備醫療專業知識的普通患者證明醫療機構的過錯及損害與醫療行為之間存在因果關系是極為困難的，也是過于苛刻的。因此，從證明的難易程度來說，要求醫療機構承擔主要的舉證責任是合理的。第二，患者在醫療關系中處于被動接受醫療行為的地位。處于這種地位，患者很難知道或是弄清醫務人員有違反義務的行為，因而也無法拿出證據去證明，如果要求患者在訴訟中承擔舉證責任就會導致患者因舉證不能而敗訴，不利于保護患方的合法權益。舉證責任倒置在此體現了現代法律傾向于保護弱者利益的發展趨勢。對社會正義，尤其是實質正義的追求要求立法者在進行權利義務的配置時將利益衡量的“天平”傾向于弱勢群體，以便消除他們與相應“強勢”群體之間的不平等。

從根本上講現有舉證責任的分配反映的是價值取向。這個價值取向包括三個方面：一是民法更加轉向維護社會的穩定性，法律要向弱勢群體傾斜，使他們有獲得賠償的機會。二是誠實、信用原則。當事人必須具備誠實、信用的態度。法官以此考慮分配舉證責任的多少。三是考慮特殊領域的支配能力。即在醫療這個特殊領域中，如果醫方更加了解情況，更容易接近證據；而患者無法知道，無法舉證，那么患者不承擔舉證責任。但是，醫療損害賠償訴訟中的舉證責任倒置并不能完全解決糾紛，就其制度本身而言也存在問題。

2.事后篡改。事后篡改現象也部分由于舉證責任的壓力，但主要原因在于現行管理制度缺乏有效監督。無論哪種行之有效的制度都必須有比較完善的執行和監督設置，尤其是直接涉及到公眾權益的具體制度，沒有有效的監督必將導致利益的傾斜。《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》都規定了醫療機構應設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。但卻找不出針對性的監督條款。訴訟開始，患者才能通過申請證據保全的方式申請法院調取病歷。醫學會一般不主動鑒定病歷的真假，除非發現特別明顯的偽造和缺失的情況，才會得出“病歷不實，無法鑒定’’的結論。而鑒定機構只對委托的事項負責鑒定，雙方對提供材料的真實性不提異議時，鑒定機構一般視為提供的材料真實。如果當事人不就病歷的真偽委托，司法鑒定機構也不會鑒定病歷的真偽。外界的監督不夠，被發現違法的幾率不高。如此“低成本高收益”必定引導鋌而走險。僅僅依靠人們的道德修養和事后懲罰規定的威懾并不足以有效防止對制度的違反，在追求利益或者逃避責任的動機下，沒有有力監督，心存僥幸而貿然違法在所難免。

二、利益與道德對峙

綜上原因，可以歸為一處：利益與道德的對峙。在市場經濟的大環境下，利益與道德的矛盾激化越來越多地體現在各種社會關系中，在醫患關系中尤為明顯：醫方必須贏利以在競爭中生存，收取醫藥費用無可厚非，而醫療科學的發展是一個漸進的過程，對許多病癥仍心有余而力不足；另一方面，老百姓花費巨資卻病痛難愈，難免心有不甘。在利益的驅使下，為逃避責任或者為了挽回損失，各種違反道德甚至違法行為層出不窮也就不在意料之外了。在某種程度上講，放任這種對峙，道德缺失很可能蔓延成了一個可怕的普遍現象。

法律和誠信是維持市場有序運行的兩個基本機制。法律的基礎是國家暴力，而誠信則靠輿論、制度、法律得以實現。我國衛生立法速度近幾年明顯加快，但仍遠遠不能適應社會主義市場經濟建設的要求。在這種情況下，醫患雙方各自從自身利益出發詮釋法律，很難保證做到誠實信用。在價值追求上，醫院無疑應該把社會利益放在首位，醫生則應該把救死扶傷作為自己的天職。但在各種利欲的強大沖擊下，誠信顯得軟弱無力。市場經濟對醫院和醫生價值觀念沖擊的最嚴重的后果不在于醫院和醫生對經濟利益的重視，而在于一部分醫院和醫生在社會效益和經濟效益的選擇上發生的嚴重錯位。醫患關系中表現出來的醫方對患方不誠信的背后折射出的實際是醫方對經濟利益的不正當追求。而這反過來也加劇了患方對醫方的不信任。應當認識到，醫患關系同時也是道德關系。理想的醫患關系是以誠信為基礎，平等，尊重，信任，充滿人文關懷。現實社會中，要使社會有良好的秩序，必須有完備的法律制度做為保障。我國目前還缺乏專門的信用管理法律。醫療衛生行業立法又相對滯后，醫療體制不健全，在利益驅動下。失信者敢于冒風險去違背法律和道德。所以，從根本上解決信用危機，除了加強醫藥領域的管理外，更重要的是建立社會信用體系，立法先行，做到有法可依，“以法治醫”，為誠信道德提供堅實的法律保障。利用現代技術手段，加強監督和管理，加大處罰力度，使違背道德的行為者付出代價。當失信的成本遠遠高于收益時，才能有效遏制不講信用者謀取私利的僥幸心理。

三、防范病歷篡改的對策

1.針對事先的篡改現象，必須加強病案的源頭管理。病案資料在臨床一線科室中形成，臨床一線醫務人員的記錄決定病案質量的好壞。醫院必須建立完善的質控體系（質控小組——科主任——質控員），實施病案考核和獎懲制度。質控員必須嚴格審核檢查每一份病案資料，發現問題及時督促或責成經治人員糾正完善。正常的修改完善工作應保持原記錄清楚可辨認，注明修改日期并簽名。衛生部2002年8月下發的《病歷書寫基本規范（試行）》首次提出了患者簽字制度。對于各種特殊檢查、治療、手術和實驗性臨床醫療等活動，要求必須得到患者同意并由患者本人親自簽署同意書。這是對患者知情權的尊重，也便于醫患的溝通理解。所以應當擴大簽字的范圍，主動讓患方查閱更多的病歷記錄，如有分歧或誤會能及早發現和解決。這樣，在醫院的內部監督和患方的外部監督下，可有效預防不實記錄的現象。

舉證責任倒置的規定對醫方來說的確是巨大的壓力，但不能因噎廢食，因為舉證責任倒置可能導致病歷篡改現象就完全否定其合理性。筆者認為，修正觀念、正確理解和適用該制度，就足以減輕此壓力。應當明確：對于患方就診前和就診后的情況、以及其他醫方無法舉證的范圍并不在醫方應當承擔舉證責任的范圍。對于醫方的過錯推定也只限于醫方進行診療的活動，對于病歷是推定真實的。即使病歷具有醫方單方制作性，在患方沒有提出質疑并舉出證據之前，都應當推定真實。

2.明確責任，懲罰篡改人員。在國外，病歷一經完成，不得篡改、刪除或添加任何內容，只要存在篡改病歷的事實或僅有篡改的表面跡象，不論是故意的還是疏忽的，不論

是無辜的還是早有預謀欺騙的，都將使該醫療訴訟在法庭上無抗辯性，即使在具體的醫療事實上醫方并無過錯。美國新澤西州的一法院網頁對病歷的觀點更清楚、更有力：“醫生的責任就是要履行其明確的保持病歷的完整、準確、真實性和可信度的義務。他的這項義務的強制，和其對病人的診斷和治療義務一樣強，因為醫療團體必須依賴病歷來繼續為病人提供服務。很顯然，后續治療將會因病歷中虛假的、誤導的、不準確的內容受到影響甚至造成患者損害。因此我們認為醫生故意篡改其病人的病歷是損害病人健康或生命的重大醫療過錯。”即，一旦發現有醫護人員為了掩蓋過錯而說謊或篡改病歷的話，陪審團就會很快得出結論，即由醫方承擔醫療糾紛的責任，并且其信譽也會受到影響。這就不難理解為什么醫方的辯護律師和醫生職業責任保險公司得出這樣的結論，要想在一件涉及病歷篡改的案件中辯護成功根本就是不可能的。在國外，涉及篡改病歷的醫生不僅要對醫療糾紛承擔過錯責任，還將失去其職業責任保險范圍，并極有可能還將受到各級醫療行政部門的紀律處分。美國的醫生承保人有一條長期存在的規定：篡改病歷的醫生將失去責任保險范圍。考慮到如此高的代價，企圖鋌而走險的也人不得不三思而行。同為實現良性的醫患關系，嚴格守法與道德自律是并行不悖的。

（作者單位：平頂山工學院）