急性心源性肺水腫治療體會

梁海英　宋新德

【關鍵詞】 肺水腫；心源性；急性；治療體會

急性心源性肺水腫(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是各種心臟病的急性失代償期的嚴重階段。我院2003年4月至2006年12月急診及住院收治206例慢性心力衰竭，68例急性發作發生ACPE，將其診治情況報告如下。

1 臨床資料

1．1 病例 68例ACPE患者，男41例，女27例，年齡51~76歲，平均(64．6±9．6)歲。其中心臟原因包括急性心肌梗死21例，陳舊性心肌梗死19例，高血壓、心律失常、風濕性心臟病、擴張型心肌病、甲亢癥、心源性休克28例；心臟外原因包括肺炎10例，腎功能衰竭12例，2型糖尿病16例，癌癥晚期6例。有多位患者同時合并2種或2種以上基礎疾患。發病時間<24 h 63例，24~48 h 5例，其中最短30 min。

1．2 診斷 在原有基礎疾病基礎上，特別是已確診為慢性心衰，由于各種誘因導致突然出現進行性呼吸困難，呼吸頻率30~40次/min,吸氣性肋間和鎖骨上窩凹陷，端坐位，大汗，口唇、四肢末端紫紺著，末梢發冷，煩躁不安，咳泡沫樣痰，心率120~150次/min，起初血壓升高，脈搏快而有力，20~30 min后則血壓下降，脈搏細速；兩肺呼吸相延長，聞及濕性啰者，肺下部>上部，且隨體位而變化，X線胸片示肺內陰影分布在肺門兩側，典型者呈蝶翼狀或“大白肺”，經皮血氧飽和度(SpO₂)33%~78%。

1．3 治療 68例患者一經接診立即給予高流量給氧(通過乙醇霧化吸入)，用鼻導管或面罩持續氣道正壓呼吸或無創正壓通氣(CPAP/NIPPV)，維持血氧飽和度在正常范圍(95%~98%)；給大劑量利尿劑持續靜脈滴注(呋塞米 40 mg，靜脈推注，繼之10~40 mg/h，靜脈滴注)，或增加利尿劑使用的頻度；盡早注射嗎啡3 mg，必要時可重復；根據血壓情況對收縮壓>100 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)者，選擇硝酸酯類或硝普鈉，特別是存在低灌注，四肢末梢發冷，四肢末端紫紺，及時應用，從小劑量開始逐漸加大劑量0．3、1、5 μg/(kg·min)；對伴快速心房纖顫者，用毛花甙丙0．2~0．4 mg稀釋后靜脈推注，無效，及時應用乙胺碘呋酮150 mg/10 min靜脈推注，可重復，繼之1 mg/min×6 h、以后減量，24 h，1 000 mg，靜脈滴注)。

1．4 結果 61例患者經上述綜合治療，臨床癥狀逐漸緩解、減輕，逐漸過渡到臨床穩定，根據病因制定不同的治療方案并堅持長期的神經內分泌拮抗劑的治療，出院隨訪逐漸恢復生活自理，結果良好，61/68例(89．70%)，死亡5例，自動出院2例，經隨訪均已死亡，7/68(10．29%)死亡原因主要是癌癥晚期，再發急性心肌梗死，多器官功能衰竭。

2 討論

近來，隨著有EHF1，ADHERE，EHF2三大規模的臨床研究的公布及ESC急性心力衰竭治療指南的推出^[1]，除了機械輔助治療方面如主動脈內球囊反搏泵(IABP)、體外膜氧合(ECMO)、心室輔助裝置(VAD)等進展以外，藥物治療方面有了更加細致化的進展，措施更加規范、到位。在搶救治療上突出“急”字，要“及時、準確、系統”，并有整體觀念；氧療的目標是盡量保持患者的SaO₂在95%~98%，無創通氣(CPAP/BiPAP)能更有效的改善肺水腫患者的氧合，降低呼吸做功，減輕癥狀，減少氣管插管的幾率，降低死亡率。強效利尿劑(襻利尿劑)是搶救ACPE改善急性血液動力學紊亂的基石，及時靜脈推注(<2 min)在尚未出現尿量增加的情況下，可先起到擴張血管、降低肺動脈楔壓的作用,能夠有效的改善患者的癥狀，用藥劑量及方法根據病情而定^[2]。嗎啡有強大的鎮靜作用，能夠輕度擴張靜脈和動脈，并減慢心率，對神志清楚、極度呼吸困難者，及早靜脈給予小劑量嗎啡，常有意想不到的效果^[3]。硝普鈉(SNP)是一種速效和短時間作用的血管擴張劑，是標準的一氧化氮(NO)供體^[4],后者是調節心血管和血流最關鍵的信號分子，具有很強的舒血管功能^[5]；調節心血管系統、神經系統和免疫系統，具有抗血小板聚集、抑制血管平滑肌增生、調節血管張力、穩定循環容積等作用^[6]，應用于收縮壓>100 mm Hg，對ACPE低灌注狀態，改善組織微循環，恢復組織血氧飽和度，有欣喜的效果。血液動力學的迅速穩定至關重要，避免或限制進一步的心肌損害，對于ACPE合并快速性心房纖顫者立即同步電復律可挽救生命，常規藥物治療有可能貽誤時機，導致災難性后果；對急性心肌梗死早期合并肺水腫應及時置入IABP配合藥物治療，為血管重建治療創造條件。ACPE患者接診后，應迅速明確病因或誘因，同時想到與其他原因導致的肺水腫相鑒別：成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、高原性肺水腫(HAPE)、神經原性肺水腫、麻醉劑過量引起的肺水腫、電復律后肺水腫^[7]；如對高血壓引起的ACPE，降壓治療是最重要。急性冠脈綜合征引起的ACPE，血運重建最關鍵。ACPE伴有甲亢危象時，應抑制甲狀腺素的合成及釋放。對一時無法明確病因的患者，先減輕癥狀。由感染征象者，抗感染治療。糖尿病伴有ACPE時，暫時停用口服的降糖藥，通過滴定短效胰島素控制血糖等。總之，ACPE早期緊急治療期，快速有效緩解癥狀，避免或限制進一步的心肌損傷，才能有望逐漸過渡到臨床穩定期，而且應根據病因制定不同的治療方案并堅持長期的神經內分泌拮抗劑的治療，如血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、不能耐受ACEI者可用血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑(β-B)、醛固酮受體拮抗劑(Ald-A)等，對慢性充血性心力衰竭患者長期小劑量利尿劑(呋塞米20 mg 單日服，氫氯噻嗪25 mg 雙日服)保持液體的攝入與出入的平衡，隨訪證明可防止反復發生急性失代償，提高生活質量，延長壽命。

參考文獻

1 盧永昕.急性心力衰竭的治療原則和臨床處理.中國實用內科雜志，2007，27(9)：650-651.

2 張健，楊躍進.急性心力衰竭的診斷和處理原則.中華心血管病雜志，2006，34(11)：1053-1055.

3 黃元鑄，胡大一.急診心臟病學.江蘇科學技術出版社，2003.

4 李中言，趙連友.一氧化氮與心血管疾病.中華心血管病雜志，1988，24：73-75.

5 孫立東，湯友林，席煒濱，等.院前一氧化氮吸入加靜脈溶栓對急性心肌梗死再通率的影響.中國危重病急救醫學，2004，16：169-171.

6 王立志，郭春明，馮亞新，等.硝普鈉霧化吸入治療肺源性心臟病右心衰竭臨床觀察.中國危重病急救醫學，2006，18(8)：455.

7 董承瑯，陶壽淇，陳灝珠.實用心臟病學.上海科學技術出版社，1996.