咳嗽當心肺梗等

咳嗽當心肺梗

□上海肺科醫院胸外科主任醫師 張雷

【病例】毛大爺今年61歲了，平時身體一直很好，只是血脂偏高，不太愛活動。這兩天他感覺嗓子不舒服，總想咳嗽。開始毛大爺并不在意，但沒想到越咳越厲害，有時還感到一陣陣的呼吸困難和胸痛。社區醫生懷疑是肺部炎癥，做了胸部X線檢查，卻沒有發現明顯異常，血常規和體溫也都正常，于是就開了點止咳藥讓他回去吃。

然而不但咳嗽沒有好轉，左邊小腿也漸漸腫了起來。毛大爺趕緊坐車來到長海醫院，找了個有經驗的呼吸科醫生。醫生看了病歷，又做了些相關檢查，建議他去看血管外科。血管外科醫生聽了毛大爺的病情介紹，仔細檢查了他腫起來的左腿，并做了下肢彩超，診斷為左下肢深靜脈血栓形成、肺梗可能。

【點評】深靜脈血栓是一種血管外科常見病.主要是由于血液的高凝，瘀積于下肢，堵塞了血管，導致下肢靜脈形成血栓，腿部腫脹不適。更為嚴重的是，在血栓形成的早期，剛形成的不穩定血栓容易在血流的沖擊下脫落。從體循環進入肺循環，最終栓塞于肺動脈的主干或分支上，引起肺部的相應癥狀，醫學上稱之為肺動脈栓塞，簡稱為肺梗。大面積的肺梗可能造成猝死。

肺梗雖然是深靜脈血栓的重要并發癥之一，但因為癥狀上分屬兩個不同的二級學科，常常造成誤診。最初發生于小腿靜脈叢的外周型深靜脈血栓，因為血栓尚未堵塞下肢靜脈主干，下肢腫脹癥狀并不明顯而最易誤診。毛大爺最初就是外周型的深靜脈血栓，但腿部癥狀還未出現時，靜脈血栓就已經脫落，堵塞了肺動脈的細小分支，引起咳嗽、胸痛、呼吸困難等肺部癥狀。等到小腿靜脈叢的血栓延伸到了下肢靜脈主干，左腿出現腫脹之后，醫生才想起下肢深靜脈血栓這種疾病。

其實，只要充分認識肺梗的發病經過，就可以最大限度的減少誤診的出現。對于原因不明的咳嗽、胸痛、呼吸困難甚至咯血，應及時檢查下肢情況，必要時行下肢靜脈彩超，確認有無靜脈血栓形成。還可以抽血檢查D-2聚體以輔助診斷，它的明顯升高對靜脈血栓形成特異性較高，具有很好的診斷價值。

肺梗是一種很兇險的疾病，嚴重的可導致患者猝死。但對于大多數患者來說，肺梗的發生常常是悄悄地來，悄悄地走。因為大多數的肺梗只發生在很末端的肺動脈分支上，只占整個肺臟的很小一部分，所以常常毫無癥狀，有時只是咳嗽幾下。甚至連咳嗽都免了。病情嚴重、危及呼吸的只占很少一部分。因此，無論是下肢深靜脈血栓的患者，還是偶爾傷風感冒咳嗽兩聲的朋友，都不必疑神疑鬼。只有像毛大爺那樣，有了明顯的呼吸系統癥狀而查不出明顯原因的。才要考慮肺梗的可能。 （摘自《家庭醫學》）

“慢膽”警惕膽心綜合征

□魏開敏

張師傅患有慢性膽囊炎多年，近日在飽餐后感到上腹部鈍痛，偶爾向肩部放射，與此同時還感到有些胸悶不適、心悸等。張師傅去醫院檢查，結果顯示慢性膽囊炎合并感染，并有心電圖異常，表現為房性期前收縮和ST-T段改變。張師傅擔心又患了心臟病，而主治醫生告訴他并非合并心臟病，而是慢性膽囊炎引發膽心綜合征。

膽心綜合征在慢性膽囊炎患者并不少見，特別是在慢性膽囊炎合并感染時尤為常見，有關報道表明，其發生率可達50%～70%左右。這是因為心臟和膽囊均由植物神經支配，并且在胸4～5神經處有交叉現象，故而膽囊有病時可互相影響，反射性引起心肌缺血、缺氧，從而誘發心絞痛、心律失常。當慢性膽囊炎合并感染時，由于炎癥使得膽囊排空障礙，膽汁瘀積，同時產生心臟抑制因子和其他炎癥介質，招致心臟供血不足，從而引發或加重心律失常及心電圖異常。

慢性膽囊炎引發的膽心綜合征，在臨床上具有特征性：①患者大多有明確的慢性膽囊病變史；②胸悶、心悸癥狀主要發生于飽餐或大量脂肪餐后，夜間比較顯著；③疼痛部位多在右上腹部，向右肩部或右背部放射，且疼痛持續時間長，達數十分鐘或數小時。這些特征也是與冠心病的主要區別點。

主治醫生告訴張師傅和在場的患者，患有慢性膽囊炎而出現胸悶、心悸等癥狀時，不僅要考慮冠心病的可能，也要警惕膽心綜合征的可能，需要做好鑒別診斷，以得到合理治療。針對慢性膽囊炎引發的膽心綜合征，其治療重在控制膽囊炎，合并感染要以控制感染為主，如果膽囊瘀積則要以利膽為主，伴有膽石癥或膽囊炎反復發作者要考慮切除膽囊。總之，隨著膽囊疾病的好轉或祛除，心臟癥狀隨之消失，心電圖隨之恢復正常。

（摘自《天津老年時報》）