醫療事故罪中疫學因果關系適用之探討

臧冬斌

摘要：以科學法則為依據的傳統因果關系理論難以勝任對醫療事故罪因果關系的判斷，有必要借鑒疫學因果關系理論分析、判明醫療事故罪因果關系。疫學因果關系以統計學為基礎對因果關系存在與否作高度蓋然性的推定，是對傳統因果關系理論的修正適用。只有在窮盡了其他傳統的因果關系判斷手段仍不能斷定因果關系存在與否時，才可以考慮疫學因果關系的適用，原則上不以疫學方法論一概地、積極地判定醫療事故罪因果關系的存在。

關鍵詞：醫療事故罪；疫學因果關系；相當性

中圖分類號：D924.11文獻標識碼：A文章編號：1003—0751(2008)03—0085—03

我國《刑法》第335條規定的醫療事故罪屬于過失犯罪，在過失犯罪的情況下，過失危害行為與危害結果之間存在刑法上的因果關系是行為人承擔過失刑事責任的前提條件。因果關系的確定在醫療事故刑事責任追究中的重要性由此可見一斑。本文嘗試著對傳統因果關系理論應用于醫療事故罪的局限性，以及疫學因果關系對判明醫療事故罪因果關系的優勢予以探討。

一、傳統因果關系理論應用于醫療事故罪的局限性

醫療事故罪因果關系表現為醫療過失行為與危害結果之間的因果聯系。在一般的結果犯罪中，危害行為與危害結果之間的事實因果關系大多比較明了，而醫療事故罪中的因果關系則不然，其因果聯系過程具有一定的隱蔽性，依一般人的經驗很難對事實因果關系作出判斷。從自然科學角度看，對醫療事故罪中的因果關系判斷至今還存在不少疑難問題，醫療事故罪的對象——就診人的個人特異體質問題也使醫療事故罪事實因果關系的判斷更加困難：難以查清導致結果發生的原因；難以查清結果發生的過程。

醫療事故罪因果關系的上述特點，使得現有因果關系理論和因果判定方法難以勝任醫療事故罪因果關系的判斷。現有因果關系理論大都以科學法則為依據，即因果關系必須依賴于人類已經掌握的科學經驗得到證明，強調危害行為或者介入因素能夠“合乎規律”地引起危害結果的發生，而“合乎規律”一般就是要做到自然科學上的證明。醫療事故罪因果關系判斷中的難題恰恰在于因果發展過程難以用已有的自然科學法則予以證明，如果遵循傳統的因果證明原則，醫療事故罪因果關系的成立幾乎為不可能。因此，要求對醫療事故罪因果關系的環節一一加以科學證明無異于放棄對行為人責任的追究。

我國刑法理論中的必然因果關系與偶然因果關系更難適應判斷醫療事故罪因果關系的需要。在刑法范疇內是無法區分必然性與偶然性的，區分必然性與偶然性的思路只能到哲學的范疇里去尋求，這樣一來就與我們長期堅持的刑法因果關系不同于哲學因果關系的主張相矛盾。其實，必然性與偶然性在哲學領域內也只是相對的概念，“被斷定為必然的東西，是由純粹的偶然性構成的，而所謂偶然的東西，是一種有必然性隱藏在里面的形式”①，況且必然性與偶然性的區分也只是抽象意義上的區分，而刑法中所討論的因果關系都是針對個案而言的。因此，當某一事物蘊涵的可能性已經轉化為現實性時，這種現實性不但是必然性與偶然性相統一的產物，而且是必然性的最終反映，因果關系是一種現實的、必然的聯系。②換言之，在個案中原本就沒有必要區分必然性與偶然性。要判斷醫療事故罪中的因果關系存在與否，就必須跳出以科學法則為依據的因果關系論的樊籬，尋求有別于現有理論的因果關系判定方法。

二、疫學因果關系的提出及證明

1.疫學因果關系理論的提出。疫學即傳染病學或流行病學。疫學方法論在考慮因果關系的存在時，以蓋然性理論之合理蓋然說明為基礎，主張即使不能經科學為嚴密之實驗，亦不影響因果關系之成立。③在大陸法系法學理論中，蓋然性理論并非完全意義上的因果關系認定理論，它只不過是一種因果關系證明方式。疫學的主要研究方法是：將有關某疾病發生的原因就疫學上可考慮的若干因素利用統計學的方法調查各該因子與疾病發生之間的關系，選出關聯性、蓋然性較大的因素進行綜合性的研究和判斷。疫學因果關系最早應用于公害犯罪中，在公害犯罪中，有毒物質的檢驗及其危險程度的確定常常涉及高深的科學技術，縱使經過專門研究也很難準確無誤地確定因果關系的存在，如果嚴格遵循傳統的因果關系理論，就無法做到因果關系認定上的確定性與排他性，則對于大部分公害現象就無法追究有關責任人的刑事責任而只能坐視公害犯罪的日益擴大。為解決此種矛盾，便不能使因果關系之證明達到傳統刑法因果關系理論所要求的標準。為降低因果關系認定之標準，于公害犯罪中首先引入了疫學因果關系。④

2.疫學因果關系的證明。疫學在某種意義上屬于統計學的范疇，從疫學的觀點確認因果關系時，某因子無須是必要條件，認定某因子與某結果具備因果關系并不排除其他原因也可能導致該結果的發生，只要證明在眾多可能的原因中，某因子對結果的發生具有遠遠超過其他原因的高度的可能性即可。在判斷某因子對結果的發生的作用力是否具備超過其他原因的高度可能性時，以下四點是需要考慮的：第一，關聯性之一致性或普遍性。若某因子的分布與危害結果的發生在時間、空間等方面的分布具有一致性，則該因子與該危害結果之間可能存在因果關系。第二，關聯性的強度。在某因子存在的情況下，某危害結果發生的可能性愈大，該因子與該危害結果之間存在因果關系的可能性也愈大。第三，關聯性之時間性。被懷疑是原因的因子應當作用于危害結果發生之前，作用于危害結果發生之后的可以否定其為該危害結果發生之原因。第四，關聯性的整合性。因果關系的判斷不應與現有的生物學、化學知識發生矛盾，盡管現有的科學知識未能證明致危害結果發生的機理，但因果關系的推定起碼不能違反現有的科學知識，如果因果關系的判斷將違反現有的科學知識，則應當否認因果關系的成立。總之，根據大量的統計和觀察，能說明某種因子對產生某種疾病具有高度的蓋然性時，就可以肯定因果關系的存在而沒有必要再去弄清楚為什么會是這樣，也沒有必要再去從嚴格的生理學或藥理學上去證明這種判斷的正確性，只要從流行病學上能夠證明該因子的有害性即可，但決不允許以人體內沒有進入該因子也會得這種病為借口而否定該因子與危害結果之間的因果關系，也即沒有必要說明只有該因子才是致危害結果發生的唯一原因。⑤

3.疫學因果關系理論與相當因果關系說并無矛盾。在大陸法系國家，判斷因果關系的公認標準是相當因果關系。相當因果關系的實質是，按照人類社會經驗所認識到的在實行行為與結果之間存在實施某種行為就會產生某種結果的高度蓋然性。然而，在現實中能否斷定被作為原因的行為與結果之間具有百分之百的聯系，這在某種程度上是可以懷疑的。在很大程度上，相當因果關系確定的就是一種高度蓋然性的因果關系而非完全肯定的因果關系，相當因果關系最終是以一定社會中的科學的、健全的社會常識作為基礎來判斷的，而疫學因果關系也具有這種高度蓋然性的性質，這種蓋然性也是根據健全的社會常識來確定的，這說明相當因果關系與疫學因果關系并沒有本質的不同。既然在社會觀念上已經認識到兩個事實之間具有高度蓋然性的聯系，就不妨肯定其間存在刑法上的因果關系，這其實并不是在公害犯罪等領域例外地承認疫學因果關系，而實際上是在公害犯罪等存在很多未知問題的法律領域內對相當因果關系說的一種適用。⑥在司法實踐中，東京高等法院的判例就認為：在醫學或藥理學上，若某種因素與該結果之間無法以明確之法則加以證明其間之因果關系，則若依統計上之調查等高度關聯性（疫學之因果關系）予以承認，其只要系于科學上合理范圍之內，此亦肯定其間有相當因果關系之存在。⑦

三、疫學因果關系在醫療事故罪中的適用

某些醫療過失犯罪與公害事件有一定程度的相似性，其因果關系的證明難以達到毫無可疑之程度，不具有傳統犯罪中因果關系的單純性和明確性的特點，從目前的醫療技術水平來看，有必要將疫學方法引入醫療過失犯罪因果關系的判斷之中。我國臺灣地區有學者建議通過特別立法引入疫學因果關系理論來解決醫療過失案件中因果關系的判斷問題⑧，在日本，亦將疫學因果關系用于醫療過失犯罪中。日本司法實務界認為，“訴訟上的因果關系證明與毫無疑義的自然科學證明不同，它是根據經驗法則綜合參考全部證據，證明能夠認定某特定結果之發生的高度蓋然性，這種判斷以具備通常人不加疑義之真實性確信為必要”⑨。嚴格遵守傳統的因果關系理論勢必因舉證困難而在事實上對一些危害行為排除追究責任的可能性，疫學方法論本身即建立于現有的科學發展水平之上，因而醫療過失行為與危害結果之間經證實存在疫學上的因果關系也可以被認為具有相當因果關系。在醫療事故罪因果關系的判斷中，我們往往不能通過人體試驗做到對因果關系的毫無疑問的確證，疫學方法論的運用就成為唯一的選擇。

理論界對疫學因果關系的質疑主要在于其是一種推定的因果關系，不完全符合事實，違背了因果關系的客觀性。有觀點認為，相當因果關系是決定刑法因果關系的法律性的標準，而不是決定事實因果關系的標準，并不是說在判斷是否存在事實因果關系時也可以以蓋然性為標準，也可以采用“相當因果關系說”，以此為標準判斷傷害案件中的因果關系必然會使判決失去可靠的事實基礎。⑩筆者認為，我們應當注意到哲學上研究因果關系和刑法學上研究因果關系的目的是不同的，哲學上研究因果關系是為了考察事實上的因果聯系過程，以追求事實為其目標；而刑法學上研究因果關系是為了找到一個行為，使該行為的行為人依照某種規則合理地對某危害結果承擔刑事責任。作為事物之間規律性的哲學上的因果關系是事實上的、經驗上的和邏輯上的；而刑法學上的因果關系卻是規范性的、有選擇的，是為了歸責而設置的。刑法因果關系是一種規范性關系，而不完全是事實性關系，那么在對刑法因果關系判斷上就不一定完全要依照對事實關系的判斷法則。從規范關系的立場出發，既然刑法因果關系是指實行行為（危害行為）和構成要件結果（危害結果）之間的引起和被引起的關系，那么，在刑法因果關系的判斷上，就應當在與結果的發生有關的各種行為當中，根據一般生活經驗挑選出可能引起危害結果發生的違法行為，然后以此為基礎，判斷其與實際發生的作為犯罪構成要件的結果之間是不是具有引起和被引起的關系。對醫療事故罪因果關系之判斷采用蓋然性之判斷方式，必將使犯罪成立之情形增加而對醫療行為人極為不利。

疫學因果關系在本質上不是依靠自然科學法則得到直接證明的因果關系，而是一種推定的因果關系，因此在采用疫學方法判斷因果關系的存在時應持謹慎態度。疫學方法論只不過是判斷醫療事故罪因果關系的最后手段而已，只有在窮盡了其他傳統的因果關系判斷手段仍不能斷定因果關系存在與否時才可以考慮疫學因果關系的適用。一般可以將疫學因果關系用于醫療事故罪因果關系的消極判斷中，以疫學方法論作為斷定醫療過失行為與危害結果之間不存在刑法意義上的因果關系的手段，原則上不以疫學方法論一概地、積極地判定醫療事故罪因果關系的存在。

由于疫學因果關系在本質上是一種推定的因果關系，其證明方法必將不同于傳統因果關系理論下因果關系的證明方法。傳統因果關系理論下，應由控方證明被告人的危害行為與危害結果的發生之間存在刑法意義上的因果關系，被告人并不承擔舉證責任。在使用疫學方法論證明因果關系的存在時，因果關系在事實上是否存在是不能肯定的，在這種情況下，傳統的因果關系證明方法與疫學方法論必然是矛盾的，因為傳統的因果關系證明方法要求控方必須證明因果關系的肯定存在，而疫學因果關系在實質上是一種推論。因此，疫學因果關系的適用就要求在因果關系的證明方法上采用有別于傳統因果關系證明方法的新的證明方法。

在醫療事故犯罪訴訟中，很難用直接的證據證明因果關系的存在，“然而，并不總是需要用直接的證據來證明傷害或損失的真實原因是由治療造成的。該原因可借助雄辯的事實用推理的方法予以證實。在許多醫療過失案件中，因果關系的吻合并不是易于清晰地觀察到的或者顯而易見地能加以確定的。換句話說，在直接的證據中可能會有缺陷。不過，直接證據中的這種缺陷可以合法地用從實際觀察到的和驗證過的事實中所作的推論加以彌合”。因此，控方只要依據行為人的醫療過失行為同受害人的傷害、死亡結果發生的時間上的接近性以及醫療過失行為的發生與受害人身體狀況變化的對應性等事實認定醫療過失行為具有較大的導致危害結果發生的概率，即可斷定二者之間具備刑法上的因果關系。控方即使無法提出嚴格的科學證明，但只要其能夠證明行為人的醫療過失行為與危害結果的生成之間存在因果關系的蓋然性大于不存在因果關系的蓋然性，就可以斷定行為人的醫療過失行為與危害結果之間存在因果關系。這種方法在日本法學界也被稱為“優勢證據”證明方法。

注釋

①馬克思、恩格斯：《馬克思恩格斯選集》（第4卷），人民出版社，1972年，第240頁。②楊興培：《刑法新理念》，上海交通大學出版社，2000年，第186—187頁。③楊素娟：《論環境侵權訴訟中的因果關系推定》，《法學評論》2003年第4期，第137頁。④20世紀70年代，日本熊本縣水俁灣周圍的居民多患有發病原因不明的水俁病，在醫學及藥理學上無法找到病因。但地處水俁市的肥料公司的工廠所排放的含有汞的廢水污染了水俁灣的魚貝類，吃了這種魚貝類的人極有可能患上水俁病。依此，日本熊本縣地方裁判所1979年3月22日判決認為該公司的經理和工廠廠長犯有業務上過失致死傷罪。（參見日本最高法院：《刑事裁判月報》1979年第11卷第3號，第168頁。）這是西方國家于刑事案件中引入疫學因果關系的典型案例。⑤［日］藤木英雄：《公害犯罪》，叢選功等譯，中國政法大學出版社，1992年，第32頁。⑥［日］大塚仁：《犯罪論的基本問題》，馮軍譯，中國政法大學出版社，1993年，第105頁。⑦曾淑瑜：《醫療過失與因果關系》（下冊），翰蘆圖書出版有限公司，1998年，第640頁。⑧曾淑瑜：《醫療過失與疫學因果關系》，《現代刑事法與刑事責任》，刑事法雜志社基金會，1997年，第436頁。⑨參見日本最高法院昭和50年10月24日的判決，《日本最高法院刑事判例集》1975年第29卷第9號，第1417頁。⑩張紹謙：《刑法因果關系研究》，中國檢察出版社，1998年，第210—211頁。楊彩霞：《刑法因果關系論之危機、反思與出路》，《國家檢察官學院學報》2004年第4期，第30頁。［英］安迪?卡恩：《英國法院審理醫療過失案件的某些新近的趨向》，萊夫譯，《法學譯叢》1987年第2期，第34—35頁。

責任編輯：林墨