新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度理論研究

　　摘要：自2003年建立以來，全國(guó)各地都建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。各級(jí)政府將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為保障農(nóng)民健康，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和全面建設(shè)小康社會(huì)的重要舉措。然而建立這一制度的理論依據(jù)是什么？理論界和實(shí)務(wù)界一直沒有相關(guān)研究。文章從政府責(zé)任理論、社會(huì)保障理論和公共財(cái)政理論的角度，探討建立新型農(nóng)村合作的理論依據(jù)。
　　關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；政府責(zé)任理論；公共財(cái)政理論
　　
　　醫(yī)療衛(wèi)生體制是公共管理研究中的重要領(lǐng)域，也是當(dāng)代世界公共管理面臨的一個(gè)帶有共性的現(xiàn)實(shí)難題。我國(guó)是農(nóng)業(yè)大國(guó)，全國(guó)80%以上的人口生活在農(nóng)村。因此，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制在整個(gè)衛(wèi)生醫(yī)療體制中占有舉足輕重的地位，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制的良性運(yùn)轉(zhuǎn)直接關(guān)系到我國(guó)農(nóng)民的身體健康水平，關(guān)系到社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的成敗，關(guān)系到和諧社會(huì)的建立和國(guó)家的長(zhǎng)治久安。黨和政府十分關(guān)注的“三農(nóng)”問題，實(shí)施了農(nóng)村稅費(fèi)改革和社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)等一系列舉措。近3年，中共中央連續(xù)制定出臺(tái)了關(guān)于“三農(nóng)”問題的3個(gè)一號(hào)文件，開創(chuàng)了社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的新局面。2004年2月8日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)農(nóng)民增加收入若干政策的意見》下發(fā)，即改革開放以來中央第6個(gè)一號(hào)文件。文件要求，要調(diào)整農(nóng)業(yè)結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大農(nóng)民就業(yè)，加快科技進(jìn)步，深化農(nóng)村改革，增加農(nóng)業(yè)投入，強(qiáng)化對(duì)農(nóng)業(yè)支持保護(hù)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)農(nóng)民收入較快增長(zhǎng)，盡快扭轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民收入差距不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)。2005年1月30日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村工作提高農(nóng)業(yè)綜合生產(chǎn)能力若干政策的意見》下發(fā)，即改革開放以來中央第7個(gè)一號(hào)文件。文件要求，要穩(wěn)定、完善和強(qiáng)化各項(xiàng)支農(nóng)政策，切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)業(yè)綜合生產(chǎn)能力建設(shè)，繼續(xù)調(diào)整農(nóng)業(yè)和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步深化農(nóng)村改革，努力實(shí)現(xiàn)糧食穩(wěn)定增產(chǎn)、農(nóng)民持續(xù)增收，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面發(fā)展。2006年2月21日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的若干意見》下發(fā)，即改革開放以來中央第8個(gè)一號(hào)文件。文件要求，要完善強(qiáng)化支農(nóng)政策，建設(shè)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)，穩(wěn)定發(fā)展糧食生產(chǎn)，積極調(diào)整農(nóng)業(yè)結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)農(nóng)村民主政治建設(shè)和精神文明建設(shè)，加快社會(huì)事業(yè)發(fā)展，推進(jìn)農(nóng)村綜合改革，促進(jìn)農(nóng)民持續(xù)增收，確保社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)有良好開局。溫家寶在中共中央舉辦的省部級(jí)主要領(lǐng)導(dǎo)干部建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村專題研討班指出，建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村必須立足當(dāng)前、著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，注重解決農(nóng)民最關(guān)心、最迫切的問題。從農(nóng)民群眾最關(guān)心的實(shí)際問題入手，突出抓好農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加快發(fā)展農(nóng)村教育、衛(wèi)生和文化事業(yè)，著力解決農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施滯后和農(nóng)民上學(xué)難、看病難等突出問題，使社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)有一個(gè)良好開局。黨的十七大報(bào)告強(qiáng)調(diào)，“健康是全面發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)系千家萬(wàn)戶幸福”。從制度上保障人民健康，是廣大人民群眾最關(guān)心、最希望解決的現(xiàn)實(shí)問題之一，是黨和政府義不容辭的責(zé)任。
　　
　　一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)含及特征
　　
　　我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度最早起源于20世紀(jì)40年代，它是在農(nóng)民自愿的基礎(chǔ)上，依靠集體經(jīng)濟(jì)舉辦的一種具有福利性質(zhì)的醫(yī)療保障制度。經(jīng)過20世紀(jì)五、六十年代的發(fā)展，到70年代取得輝煌的成績(jī)。農(nóng)村合作醫(yī)療制度、農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)、赤腳醫(yī)生隊(duì)伍一起被稱為農(nóng)村衛(wèi)生的“三大法寶”，受到世界衛(wèi)生組織和很多發(fā)展中國(guó)家的推崇。到1980年，全國(guó)農(nóng)村約有90%的行政村（生產(chǎn)大隊(duì)）實(shí)行合作醫(yī)療，覆蓋了85%的農(nóng)村人口。受家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制和一部分干部認(rèn)為合作醫(yī)療是“搞平均主義”的思想認(rèn)識(shí)上的偏差等因素影響，全國(guó)大多數(shù)社隊(duì)的合作醫(yī)療快速地走向解體、停辦，絕大部分村合作醫(yī)療站變成了鄉(xiāng)村醫(yī)生的私人診所，致使合作醫(yī)療覆蓋面大幅下降，由1980年90%驟降到1983年20%以下。1989年統(tǒng)計(jì)資料表明，繼續(xù)堅(jiān)持合作醫(yī)療的行政村，僅占全國(guó)的4.8%，農(nóng)村合作醫(yī)療跌入了低谷。自費(fèi)醫(yī)療制度再次成為農(nóng)村占主導(dǎo)地位的醫(yī)療制度。到20世紀(jì)90年代初，合作醫(yī)療僅在上海和蘇南部分地區(qū)存在（李楣，2003）。90年代初，我國(guó)政府向世界衛(wèi)生組織承諾，到2000年我國(guó)將全面落實(shí)農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健工作。1993年國(guó)務(wù)院政策研究室和衛(wèi)生部通過廣泛的調(diào)查研究，提出了《加快農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度的改革和建設(shè)》研究報(bào)告。《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出，“合作醫(yī)療對(duì)于保證農(nóng)民獲得基本醫(yī)療服務(wù)、落實(shí)預(yù)防保健任務(wù)、防止因病致貧具有重要作用”，“力爭(zhēng)到2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度，并逐步提高社會(huì)化程度。”1994年，國(guó)務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國(guó)7個(gè)省14個(gè)縣市開展“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點(diǎn)及跟蹤研究工作，為合作醫(yī)療立法謀求根據(jù)，但未能取得好的效果。1997年底，合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國(guó)行政村的l%，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比例僅為9.6%。農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象屢見不鮮。貴州省社科院劉慶和（2001）對(duì)貴州世界銀行扶貧項(xiàng)目區(qū)的一項(xiàng)研究表明，合作醫(yī)療解體后，農(nóng)村人力資本的損失相當(dāng)嚴(yán)重。這種狀況如果不能及時(shí)加以改變，勢(shì)必使農(nóng)民的“健康貧困”長(zhǎng)期化，并最終大大降低反貧困戰(zhàn)略的效果。黃慶杰等（2003）針對(duì)政策行動(dòng)者（中央政府、地方政府及農(nóng)民）面臨的約束條件和激勵(lì)機(jī)制，從不同的政策行動(dòng)者相互博弈的視角解釋了農(nóng)村醫(yī)療保障這項(xiàng)公共政策執(zhí)行困難的原因。我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)踐證明，合作醫(yī)療確實(shí)是適合我國(guó)國(guó)情的緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧的有效措施，是解決我國(guó)農(nóng)民醫(yī)療保障的有效途徑，是社會(huì)保障體系的重要組成部分。2002年中共中央、國(guó)務(wù)院下發(fā)了《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出，“各級(jí)政府要組織引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題”。到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。2003年，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，明確了政府在發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的主導(dǎo)作用和財(cái)政補(bǔ)助政策，規(guī)范了新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集、基金管理和運(yùn)行監(jiān)督制度，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國(guó)推廣。《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十一個(gè)五年規(guī)劃的建議》提出，要提高人民群眾健康水平，加大政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入力度，完善公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系。加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生保健，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。大力發(fā)展農(nóng)村公共事業(yè)，加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，基本建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序，認(rèn)真研究并逐步解決群眾“看病難、看病貴”問題。
　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。自2003年建立以來，各級(jí)政府將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為保障農(nóng)民健康，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和全面建設(shè)小康社會(huì)的重要舉措。與傳統(tǒng)合作醫(yī)療相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有以下特點(diǎn)。一是各級(jí)政府加大了財(cái)政支持力度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在個(gè)人、集體、政府的籌資標(biāo)準(zhǔn)以及籌資方法上有明確的規(guī)定，制定了各級(jí)政府補(bǔ)助資金的撥付程序，保證了政府補(bǔ)助資金的落實(shí)到位，使農(nóng)村合作醫(yī)療制度獲得了財(cái)政保障。二是加大了政府的管理責(zé)任。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理機(jī)構(gòu)設(shè)在縣及縣以上行政部門，管理層次有所提高。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)由政府組建，管理經(jīng)費(fèi)由地方政府承擔(dān)，不得擠占、挪用合作醫(yī)療基金。三是明確了農(nóng)民自愿參加的原則。四是突出了以大病統(tǒng)籌為主。新型農(nóng)村合作醫(yī)療將重點(diǎn)放在農(nóng)民因患大病而導(dǎo)致貧困問題上，在考慮到農(nóng)民參合積極性，對(duì)門診進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，重點(diǎn)對(duì)農(nóng)民的大額醫(yī)藥費(fèi)用或住院醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，提高了農(nóng)民抵御大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是增加了透明度。通過吸收農(nóng)民代表參加管理委員會(huì)及監(jiān)管委員會(huì)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期公開報(bào)銷制度及其運(yùn)行情況等方法，賦予農(nóng)民知情、參與監(jiān)管的權(quán)力。
　　
　　二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的理論支撐
　　
　　對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的研究始于20世紀(jì)90年代初，興于21世紀(jì)，但對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生研究的理論依據(jù)各有不同。國(guó)外的研究中，雖然沒有專門針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的研究，但其相關(guān)理論對(duì)建立和完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度還是具有一定的指導(dǎo)意義。
　　（一）政府責(zé)任理論視角下的透析
　　以“人民主權(quán)”、“公民基本權(quán)利神圣不可侵犯”等理念為核心的資產(chǎn)階級(jí)啟蒙思想和民主思想為資本主義國(guó)家的確立和確保責(zé)任政府實(shí)現(xiàn)奠定了理論基礎(chǔ)，責(zé)任已成為政府管理活動(dòng)中不可缺少的要素。1688年英國(guó)革命以后，責(zé)任政府作為資產(chǎn)階級(jí)民主政治體制的一部分，逐步發(fā)展成為一種較為完備的理論體系和制度。責(zé)任政府是一個(gè)發(fā)展的概念，與一個(gè)國(guó)家的政治、經(jīng)濟(jì)和文化的進(jìn)步緊密聯(lián)系在一起。責(zé)任政府因政府體制不同，表現(xiàn)形式亦不一樣，如在采取總統(tǒng)制政府體制的美國(guó)表現(xiàn)為“有限政府”（Limited Government），在采取內(nèi)閣制政府體制的英國(guó)就直接稱“責(zé)任政府”（Responsible Government）。行政學(xué)者費(fèi)斯勒和凱特認(rèn)為政府責(zé)任有兩個(gè)方面：一是負(fù)責(zé)（accountability），表現(xiàn)為忠實(shí)地遵守法律，遵守上級(jí)的命令和經(jīng)濟(jì)與績(jī)效的標(biāo)準(zhǔn)。二是道德的行為（ethical behavior），即堅(jiān)持道德標(biāo)準(zhǔn)，避免出現(xiàn)不符合倫理道德的行為。斯蒂瓦特認(rèn)為政府責(zé)任意味著政府及其組成人員能對(duì)其所負(fù)有的責(zé)任行為做出合理的解釋，政府必須對(duì)其行為向議會(huì)或人民做出合理的說明、解釋以證明其行為是負(fù)責(zé)任的。我國(guó)學(xué)者對(duì)政府責(zé)任的也進(jìn)行了積極的探討。中國(guó)人民大學(xué)的張成福教授認(rèn)為：“從最廣意義上來看，政府責(zé)任是指政府能夠積極地對(duì)社會(huì)民眾的需求做出回應(yīng)，并采取積極的措施，公正有效率的實(shí)現(xiàn)公眾的需求和利益。從廣義層面來看，政府責(zé)任意味著政府組織及其公職人員履行其在整個(gè)社會(huì)中的職能和義務(wù)，即法律和社會(huì)所要求的義務(wù)。從狹義層面上看，政府責(zé)任意味著政府機(jī)關(guān)及其工作人員違反法律規(guī)定的義務(wù)，違法行使職權(quán)時(shí)承擔(dān)的否定性后果。”王成棟在《政府責(zé)任論》中認(rèn)為行政（政府）責(zé)任在以下3種意義上使用：行政機(jī)關(guān)及其工作人員因違反特定的政治義務(wù)而導(dǎo)致的政治上的后果；行政機(jī)關(guān)的重大行政行為直接違反憲法所應(yīng)承擔(dān)的貴任；行政法律關(guān)系主體因違反行政法義務(wù)的行為或行政不當(dāng)行為所引起的法律責(zé)任。從廣義上看，政府責(zé)任是指政府組織及其公職人員履行其在整個(gè)社會(huì)中的職能和義務(wù)，即法律和社會(huì)所要求的義務(wù)，主要應(yīng)當(dāng)承擔(dān)憲法責(zé)任、政治責(zé)任、法律責(zé)任、行政責(zé)任和倫理責(zé)任。
　　建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是政府責(zé)任的必不可少的方面。社會(huì)福利作為公民的權(quán)利，而政府最重要的功能，應(yīng)該是承擔(dān)保障人民福利的責(zé)任（馬歇爾）。從福利哲學(xué)的觀念來看，高質(zhì)量的醫(yī)療保健應(yīng)當(dāng)作為一種全體國(guó)民可以獲得的權(quán)利，而不管他們的生活狀況或經(jīng)濟(jì)地位如何。福利多元主義也強(qiáng)調(diào)福利服務(wù)可由公共部門、營(yíng)利組織、非營(yíng)利組織、家庭與社區(qū)4部門共同來負(fù)擔(dān)，政府角色逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦＠?wù)的規(guī)范者、福利服務(wù)的購(gòu)買者、物品管理與仲裁者以及促使其他部門從事服務(wù)供給的角色。從國(guó)民生存權(quán)的角度看，醫(yī)療保健是國(guó)民生存權(quán)的一部分，國(guó)家的重要功能之一就是保障國(guó)民生存權(quán)，各個(gè)國(guó)家雖然國(guó)情不同，但無不對(duì)國(guó)民的醫(yī)療保健擔(dān)負(fù)著或多或少的責(zé)任。由于弱勢(shì)群體具有經(jīng)濟(jì)上的低收入性、生活質(zhì)量上的低層次性、政治上的低影響力和心理上的高敏感性，決定了這一群體在社會(huì)生活中具有極大的脆弱性。同時(shí)，也意味著弱勢(shì)群體僅僅依靠自身的力量很難或者很難迅速擺脫自身的困境，解決自己的問題（錢再見、高曉霞，2002）。這就對(duì)政府在保護(hù)社會(huì)弱勢(shì)群體過程中的責(zé)任問題提出了必然要求。解決弱勢(shì)群體的生存權(quán)與發(fā)展權(quán)問題，是政府的基本行政責(zé)任，為弱勢(shì)群體提供社會(huì)保護(hù)是法治社會(huì)對(duì)政府的必然要求，對(duì)弱勢(shì)群體提供社會(huì)保護(hù)是政府德治的體現(xiàn)，對(duì)弱勢(shì)群體提供社會(huì)保護(hù)，是政府在公共政策制定中貫徹公正原則的必然要求。農(nóng)民是最應(yīng)受到保護(hù)的弱勢(shì)群體。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制的特殊性決定了其在組織與發(fā)展過程中必須依靠政府干預(yù)，甚至在一些領(lǐng)域必須依靠政府直接組織，農(nóng)村的一些諸如傳染病控制、健康教育等相當(dāng)一部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品的性質(zhì)，這些是市場(chǎng)及營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好和不愿干的，有關(guān)責(zé)任只能由政府承擔(dān)（才娟，2005）。政府的組織和引導(dǎo)是完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度必不可少的條件，辦好合作醫(yī)療是政府公共管理義不容辭的責(zé)任，政府應(yīng)在制度的建設(shè)、實(shí)施、監(jiān)督中起主導(dǎo)性作用，應(yīng)當(dāng)加大對(duì)合作醫(yī)療的支持力度。
　　（二）公共財(cái)政理論視角下的透析
　　公共財(cái)政理論誕生的標(biāo)志是1776年亞當(dāng)·斯密《國(guó)富論》的出版。亞當(dāng)·斯密崇尚經(jīng)濟(jì)自由主義，認(rèn)為市場(chǎng)能夠有效配置資源，供求雙方在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境中，每個(gè)人各自理性地追求自身的利益，可以帶來整個(gè)經(jīng)濟(jì)的高效率。他反對(duì)國(guó)家干預(yù)，主張自由競(jìng)爭(zhēng)，認(rèn)為政府只是充當(dāng)“守夜人”角色，并提出“最好的財(cái)政計(jì)劃是節(jié)支，最好的賦稅制度是稅額最小”等觀點(diǎn)。這個(gè)時(shí)期的公共財(cái)政主要是為了保證政府作為“守夜者”這一角色能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)。約翰紡呂鍘⑽巳⒘執(zhí)鋃⒄沽慫睦礪邸?0世紀(jì)30年代西方資本主義發(fā)生的經(jīng)濟(jì)危機(jī)，導(dǎo)致自由放任的古典經(jīng)濟(jì)理論破產(chǎn)，凱恩斯政府干預(yù)理論的興起。凱恩斯主義主張政府干預(yù)經(jīng)濟(jì)，以彌補(bǔ)市場(chǎng)缺陷。但隨著20世紀(jì)70年代西方資本主義國(guó)家的“滯脹”，政府干預(yù)經(jīng)濟(jì)在實(shí)踐中也暴露出自身的缺陷。理論界又開始重新認(rèn)識(shí)“市場(chǎng)失靈”和政府干預(yù)的關(guān)系，產(chǎn)生了理性預(yù)期學(xué)派和供給學(xué)派為代表的新自由主義。他們主張減少國(guó)家干預(yù)，恢復(fù)自由經(jīng)濟(jì)。進(jìn)入20世紀(jì)90年代以來，公共財(cái)政思想的提出，許多國(guó)家開始重新審視政府干預(yù)政策。西方公共財(cái)政理論認(rèn)為，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，社會(huì)資源的主要配置者是市場(chǎng)，而不是政府。在完全競(jìng)爭(zhēng)條件下，市場(chǎng)能夠在自發(fā)運(yùn)行過程中，依靠自身力量的調(diào)節(jié)，使社會(huì)上現(xiàn)有的各種資源得到充分、合理的利用。但是市場(chǎng)并非是萬(wàn)能的，市場(chǎng)固有缺陷會(huì)導(dǎo)致“市場(chǎng)失靈”，包括公共產(chǎn)品供給不足、外部效應(yīng)、市場(chǎng)壟斷、不完全信息、社會(huì)收入分配不公、宏觀經(jīng)濟(jì)總量失衡等。由于市場(chǎng)機(jī)制在上述領(lǐng)域失效，為政府介入和干預(yù)提供了必要性和合理性的理論依據(jù)。政府職能主要是克服市場(chǎng)失效，而公共財(cái)政則是支持政府行使其職能的主要手段。美國(guó)著名財(cái)政專家理查德·馬斯格雷夫在其經(jīng)典著作《公共財(cái)政理論》中把政府的經(jīng)濟(jì)作用或財(cái)政的職能分為3種：穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)、收入分配、資源配置。公共財(cái)政具有3個(gè)基本特征。一是公共性，即公共財(cái)政著眼于滿足社會(huì)公共需要。二是非盈利性，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，政府作為社會(huì)管理者，其行動(dòng)的動(dòng)機(jī)不是也不能是取得相應(yīng)的報(bào)償或盈利，而只能以追求公共利益為己任。三是法制性，即收支行為規(guī)范化。我國(guó)學(xué)術(shù)界從1998年開始，探討社會(huì)主義公共財(cái)政體系，研究公共財(cái)政的基本職能，概括起來包括5方面：支持經(jīng)濟(jì)體制創(chuàng)新的職能；管理國(guó)有資產(chǎn)的職能；建立財(cái)政投融資管理體系的職能；調(diào)節(jié)收入分配的職能；穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的職能。
　　按照公共財(cái)政理論，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生支出應(yīng)是公共財(cái)政支出的一個(gè)重要組成部分。經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的純粹的公共產(chǎn)品并不多見，對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生這一特殊的物品，按照產(chǎn)品產(chǎn)生的個(gè)人效益和社會(huì)效益間的關(guān)系可分為：公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和特需醫(yī)療，三者分屬于純公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品（韓宏偉，2006）。無論是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家——德國(guó)的農(nóng)民健康保險(xiǎn)和日本的“國(guó)民健康保險(xiǎn)”，還是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平一般的國(guó)家——印度克拉拉邦的非正規(guī)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保障模式、泰國(guó)的“30侏計(jì)劃”和巴西的“家庭健康計(jì)劃”，所需資金幾乎全部或部分來自于政府的財(cái)政支持，從而保證了這些國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)運(yùn)行。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度相比，政府財(cái)政的支持更多的偏向農(nóng)村是國(guó)外構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保障制度的慣例。公共醫(yī)療衛(wèi)生支出歷來是各國(guó)政府財(cái)政預(yù)算必要的項(xiàng)目之一。近年來，我國(guó)國(guó)家財(cái)政用于該農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支出雖然也在逐年增長(zhǎng)，但衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出比重低下的問題仍較嚴(yán)重，導(dǎo)致我們對(duì)既有的公共衛(wèi)生的投入不足，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施非常薄弱，嚴(yán)重影響公共衛(wèi)生設(shè)施功能的發(fā)揮。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出比重如表1所示。
　　
　　學(xué)術(shù)界根據(jù)公共財(cái)政理論，對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行了多方面的分析和研究。對(duì)于農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生投資不足是政府公共投資方面的一個(gè)失誤，即使是用目前政府公共投資總額的一個(gè)很小的份額（2-3%）向農(nóng)村公共衛(wèi)生投資，就能夠?qū)μ岣呶鞑咳丝诘目傮w健康水平產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的促進(jìn)作用（朱玲，2000）。實(shí)行分稅制后，財(cái)力向上級(jí)政府集中，而越到基層政府財(cái)力越弱，相當(dāng)數(shù)量的基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)是負(fù)債運(yùn)轉(zhuǎn)，不少縣市財(cái)政屬于“補(bǔ)貼財(cái)政”。實(shí)行稅費(fèi)改革和基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)體制改革后，基層政權(quán)財(cái)力增長(zhǎng)能力進(jìn)一步削弱，基層政府更加缺少解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題的財(cái)政能力。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)隨著縣、鄉(xiāng)兩級(jí)財(cái)政的惡化而逐步惡化，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的公共財(cái)政政策嚴(yán)重缺失。中國(guó)社科院楊團(tuán)（2003）在對(duì)陜西省洛川縣農(nóng)民健康保障與農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系試點(diǎn)思路中提出，建立由政府、農(nóng)民、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和保險(xiǎn)公司為主體的合作醫(yī)療體系，政府在其中應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。政府財(cái)政支持是建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度的前提，適時(shí)的制度變遷與制度創(chuàng)新是農(nóng)村醫(yī)療保障制度成功的保證（代志明、何洋，2005）。根據(jù)公共財(cái)政原則，基本公共衛(wèi)生支出應(yīng)主要由本級(jí)財(cái)政和上級(jí)財(cái)政共同負(fù)擔(dān)。但由中央政府決策支出將使得社會(huì)福利水平更高，建立新型農(nóng)村農(nóng)村醫(yī)療制度，應(yīng)加大中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度。
　　（三）社會(huì)保障理論視角下的透析
　　西方社會(huì)保障經(jīng)濟(jì)理論最早的理論淵源可以追溯到亞當(dāng)·斯密，他在其《國(guó)民財(cái)富的性質(zhì)及其原因的研究》中，論述了通過“看不見的手”來推動(dòng)個(gè)體利益和社會(huì)福利的共同增長(zhǎng)，進(jìn)而來實(shí)現(xiàn)社會(huì)整體福利水平提高的思想愿望。新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)的創(chuàng)始人馬歇爾在其《經(jīng)濟(jì)學(xué)原理》中，針對(duì)社會(huì)保障問題，提出改革收入分配以增進(jìn)社會(huì)福利，加強(qiáng)對(duì)貧窮者的救濟(jì)。當(dāng)代西方社會(huì)保障經(jīng)濟(jì)理論開始于福利經(jīng)濟(jì)學(xué)，其代表人物庇古，他主張國(guó)家實(shí)行養(yǎng)老金制度和失業(yè)救助制度，建立了福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的社會(huì)保障經(jīng)濟(jì)理論。他運(yùn)用邊際效用遞減規(guī)律提出的“最大多數(shù)人的最大福利”這一功利原則，論述了社會(huì)保障政策的經(jīng)濟(jì)意義。主張?jiān)黾颖匾呢泿叛a(bǔ)貼，改善勞動(dòng)者的勞動(dòng)條件，使勞動(dòng)者的患病、殘疾、失業(yè)和養(yǎng)老能得到適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)幫助。以弗里德曼為代表的貨幣主義的社會(huì)保障經(jīng)濟(jì)理論反對(duì)對(duì)低收入者發(fā)放差額補(bǔ)助的社會(huì)保障制度。主張采用負(fù)所得稅，通過負(fù)所得稅，既幫助低收入者維持最低生活水平，又不挫傷人們的工作積極性。供給學(xué)派從其自由主義原則出發(fā)，指責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)削減了個(gè)人儲(chǔ)蓄，抑制了人們的工作積極性。他們主張大幅度削減政府開支，對(duì)社會(huì)保障計(jì)劃進(jìn)行改革，采取“緊急援助、嚴(yán)格的福利和對(duì)兒童補(bǔ)貼相結(jié)合”的社會(huì)保障制度。
　　
　　按照社會(huì)保障理論，全世界己有193個(gè)國(guó)家建立了各種醫(yī)療保障制度，其指標(biāo)體系各具特色。庇古認(rèn)為，富人對(duì)窮人的轉(zhuǎn)移支付可分為自愿的和強(qiáng)制的兩部分，自愿的轉(zhuǎn)移支付顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足整個(gè)社會(huì)的要求，因此有必要實(shí)行強(qiáng)制的轉(zhuǎn)移支付，把富人繳納的一部分稅款用來興辦社會(huì)福利事業(yè)。他主張?jiān)黾颖匾呢泿叛a(bǔ)貼，改善勞動(dòng)者的勞動(dòng)條件，使勞動(dòng)者的患病、殘疾、失業(yè)和養(yǎng)老能得到適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)幫助和社會(huì)服務(wù)；向收入高的富人征收累進(jìn)所得稅，向低收入勞動(dòng)者增加失業(yè)補(bǔ)助和社會(huì)救濟(jì)，以實(shí)現(xiàn)收入的均等化，從而增加普遍的福利效果。我國(guó)從社會(huì)保障的角度來研究農(nóng)村合作醫(yī)療的文獻(xiàn)還比較少，多數(shù)是研究城鎮(zhèn)居民的社會(huì)保障。任保平（2001）從我國(guó)現(xiàn)存的“二元社會(huì)結(jié)構(gòu)”的狀況出發(fā)，提出在城市以“機(jī)制模式”為核心，以各企業(yè)保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)為突破口，建立城市社會(huì)保障模式；在農(nóng)村以“補(bǔ)救模式”為核心，以養(yǎng)老保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)為突破口，建立農(nóng)村社會(huì)保障模式。孟凡華（2006）認(rèn)為社會(huì)保障的基本原則是建立這一制度應(yīng)當(dāng)奉行的基本原則，它通常包括公平原則、與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)原則、責(zé)任分擔(dān)原則、普遍性與選擇性相結(jié)合的原則、互濟(jì)性原則等。我國(guó)憲法規(guī)定，中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者失去勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。政府以財(cái)政負(fù)擔(dān)的形式參與到合作醫(yī)療制度中來，是政府承擔(dān)社會(huì)保障責(zé)任的具體體現(xiàn)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，社會(huì)保障制度的一項(xiàng)主要功能就是充當(dāng)社會(huì)的“安全網(wǎng)”和“減震器”，該功能是通過社會(huì)保障對(duì)國(guó)民收入進(jìn)行再分配來實(shí)現(xiàn)的。近年來，隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷深入，在國(guó)民收入的初次分配和再分配中，城鄉(xiāng)居民的收入不平等問題日趨嚴(yán)重，直接影響了社會(huì)穩(wěn)定。有統(tǒng)計(jì)資料顯示，1985年城鄉(xiāng)居民收入相對(duì)差距為1.88∶1，差距額為407元，到1994年這一比例上升到2.86∶1，差距額則擴(kuò)大到2281元。到2001年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長(zhǎng)8.2%，快于農(nóng)村居民人均純收入4%的增長(zhǎng)率，兩者差距進(jìn)一步拉大到創(chuàng)記錄的2.9∶1。醫(yī)療保障是農(nóng)民在社會(huì)保障體系中的第一保障需求，為解決占全國(guó)80%人口的農(nóng)民醫(yī)療保障問題，恢復(fù)重建農(nóng)村合作醫(yī)療，成為政府化解農(nóng)民疾病風(fēng)險(xiǎn)、滿足農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障需求的制度選擇。
　　上述理論盡管分析的角度不同，但都為建立農(nóng)村合作醫(yī)療提供了理論依據(jù)。從政府責(zé)任理論來看，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制的特殊性決定了在其組織與發(fā)展過程中必須依靠政府。公共衛(wèi)生如傳染病的防治、預(yù)防接種、疾病檢疫、衛(wèi)生監(jiān)督基本醫(yī)療服務(wù)屬于效益外溢性活動(dòng)，而環(huán)境污染、不良生活方式等容易產(chǎn)生外部負(fù)效應(yīng)，如果缺乏政府的公共干預(yù)，衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)難以消除這些經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的外部影響，導(dǎo)致社會(huì)公共衛(wèi)生問題更加嚴(yán)重。在建立農(nóng)村合作醫(yī)療中政府的責(zé)任包括以下方面：一是設(shè)計(jì)制度的責(zé)任。政府應(yīng)負(fù)起組織調(diào)查研究、設(shè)計(jì)具體方案，制定法律、法規(guī)和制度等責(zé)任。二是增加投入的責(zé)任。政府應(yīng)增加農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入外，盡快提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重。國(guó)家應(yīng)就政府和集體對(duì)合作醫(yī)療的投入做出具有權(quán)威性、約束力的規(guī)定，以法律的形式規(guī)定下來，以保證農(nóng)村合作醫(yī)療的資金來源。同時(shí)要注重從醫(yī)療服務(wù)需方投入，優(yōu)化投入結(jié)構(gòu)。三是組織管理的責(zé)任。政府不僅對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療投入資金，而且要建立專門的職能部門負(fù)責(zé)具體執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。保證資金的安全、規(guī)范、有效使用。四是改善環(huán)境的責(zé)任。政府要努力完善公共衛(wèi)生保健體系，加快農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的恢復(fù)與發(fā)展，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療定點(diǎn)單位的監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，加快建立突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的預(yù)警機(jī)制，真正發(fā)揮公共衛(wèi)生體系的應(yīng)有的作用。從公共財(cái)政理論來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療所提供的是公共產(chǎn)品，如傳染病控制，健康教育等相當(dāng)一部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品的性質(zhì)，這些是市場(chǎng)及營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好和不愿干的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療所提供的醫(yī)療服務(wù)存在下列特征：首先，顯著的排他性。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)遵循使用者付費(fèi)的原則，即“誰(shuí)受益誰(shuí)負(fù)擔(dān)”的原則。因此一般醫(yī)療的消費(fèi)具有明顯的排他性。其次，明顯的競(jìng)爭(zhēng)性。由于醫(yī)療資源的稀缺性，必然導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)具有很強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)性。再次，較強(qiáng)的外部性。疾病的治療與預(yù)防具有一定的外部性，因?yàn)樗梢允辜彝ゼ皢挝坏墓ぷ鞅３终＿\(yùn)轉(zhuǎn)，減輕社會(huì)的負(fù)擔(dān)。醫(yī)療衛(wèi)生的社會(huì)公益性在世界上是得到了普遍認(rèn)可。從社會(huì)保障理論來看，社會(huì)保障是國(guó)家或社會(huì)依法建立的、具有經(jīng)濟(jì)福利性的國(guó)民生活保障和社會(huì)穩(wěn)定系統(tǒng)。社會(huì)保障是是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)現(xiàn)代化的主要內(nèi)容，也是社會(huì)現(xiàn)代化的重要標(biāo)志。醫(yī)療保障是社會(huì)保障的重要內(nèi)容。社會(huì)保障作為國(guó)家的一項(xiàng)制度安排，本應(yīng)是惠及全民的，但是長(zhǎng)期以來，我國(guó)農(nóng)村的社會(huì)保障一直游離于社會(huì)保障系統(tǒng)之外。我國(guó)城鄉(xiāng)居民所享受的醫(yī)療保障層次和水平有著巨大的差異。城鎮(zhèn)形成了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并存的局面，這幾種制度相結(jié)合，大致能保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療問題。然而在我國(guó)農(nóng)村，由于缺乏相應(yīng)的醫(yī)療保障制度，農(nóng)民成為自費(fèi)醫(yī)療群體，為數(shù)眾多的患病農(nóng)民陷入了“小病扛，大病拖”的悲慘困境。這顯然違背了社會(huì)保障的公平原則。
　　總之，政府責(zé)任理論、公共財(cái)政理論、社會(huì)保障理論，分別從保護(hù)弱勢(shì)群體基本生存權(quán)和發(fā)展權(quán)、公共產(chǎn)品和維護(hù)社會(huì)公平的角度，為建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供了理論依據(jù)，構(gòu)成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療理論體系。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　　1、才娟.論述建立我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制中的政府責(zé)任[D].吉