外國（地區）公立醫院管理體制的經驗

二戰以后，世界上幾乎所有國家都建立了公立醫院，以解決醫療市場失靈的問題。由于醫療行業具有高度的信息不對稱和經濟外部性，所以大多數國家的公立醫院由政府集中管理，公立醫院隸屬于政府部門。這就造成了世界各國的公立醫院都在不同程度上受效率低下和質量低劣等問題的困擾，無法有效地滿足病人對醫院服務的需要。因此，許多國家開始尋找政府管理公立醫院的新模式。分析其他國家和地區的經驗和教訓，可以為我國公立醫療管理體制的改革提供一些有益的啟發。

外國政府管理公立醫院的基本模式

目前，在世界范圍內，政府管理公立醫院的模式可以分為兩大類：一類是政府直接管理，即政府采取行政化手段來管理公立醫院，又稱為“管辦合一”的模式。另一類是政府間接管理，即政府采取企業化手段來管理公立醫院，又稱為“管辦分離”的模式。這是兩種在醫院管理的許多重大決策方面有著明顯不同的模式。政府直接管理模式

政府直接管理模式是最為傳統的公立醫院管理方式，在這種模式下，政府將公立醫院作為其行政部門進行運作，公立醫院本身幾乎沒有任何自主權去決定關鍵的運營管理，如人員組成問題、提供醫療服務的種類、員工的薪水等等。醫院的所有戰略問題均由政府中不同層次的官員規定和控制。

單一政府機構管理即政府直接管理模式，這是非常典型的計劃經濟管理模式。其典型代表是前蘇聯的醫院管理體制。我國目前絕大多數地方的公立醫院管理模式，基本上還屬于這種類型。但不同之處在于，由于我國目前公立醫院的收入主要靠自己創收，不是來自政府預算，因此公立醫院已享有相當程度的經濟獨立性。但是，我國公立醫院離獨立經營的法人地位還有很大距離，不具備許多重要的經營管理權限，如人事權和定價權。

分離政府機構管理 相對于“單一政府機構”的政府直接管理模式，其管理方式代表一種進步。對于脫離了直接管理醫院的特定政府機構來說，它可以集中精力對醫療衛生事業和公立醫院進行宏觀監管。其地位和利益的相對超脫，也有利于政府對整個醫院系統進行全行業的監管。加拿大和香港的公立醫院管理方式，便可以納入這種類型。

加拿大政府對醫院的管理是通過醫療保險計劃管理機構實施的，而后者直屬于各省衛生署。受到政府高度補貼的香港公立醫療體系組成了香港醫院管理局，這一機構屬于法定的非政府部門的公營機構，由她來統管香港公立醫院。盡管香港醫院管理局本身不是政府機構，但它也不是一個企業化的管理集團，其功能在很大程度上類似于一個準政府機構。在這樣一種管理體制下，公立醫院仍然不具備充分的經營自主權，醫院的運行效率仍然不高。

政府間接管理模式

政府由最初掌管公立醫院日常管理責任，過渡到將人事、財務等權力下放給醫院自主管理，這一趨勢是“新公共管理運動”浪潮的一個具體體現。這一運動將工商管理中的管理理念和技巧引入公共服務領域，用來克服以往行政管理固有的低效率、官僚主義和墨守成規的缺陷。依據公立醫院的組織形式，可以將政府間接管理模式劃分為：公立醫院集團管理和單一醫院法人管理兩種類型。

公立醫院集團管理 所謂公立醫院集團管理，即政府通過整合的公立醫院集團董事會，對公立醫院進行間接管理。公立醫院集團的最大管理機構是董事會，其主要職責是制定醫院的總體經營策略，監督所有政策的執行。一般來說，董事會主席和非執行懂事由政府部門任命或者提名選拔，以便體現政府利益導向作用，然后再由董事會主席和非執行懂事通過公開招聘等方式，來選拔任命醫院院長，負責醫院的日常經營管理事務。因此，這種“政府間接管理”的模式可以說是在董事會／監事會領導下的院長負責制。

醫院集團作為獨立的法人實體，通過完善法人治理結構，監管和運作集團內各醫療機構，實現資源共享、技術交流、成本控制等策略，從而達到提高醫療服務效率的目標。英國、澳大利亞、新加坡都組建了這樣的公立醫院集團。為了在提高公立醫院效率的同時確保國家對衛生服務體系的控制，英國公立醫院組建成具有獨立法人地位的醫院托拉斯。澳大利亞公立醫院典型的管理模式是，醫院由董事會來管理，懂事會負責管理的醫院通常在一家以上。新加坡把醫院管理職能從政府衛生部轉移到公司制的醫院集團，以便醫院實行靈活的人事及運營管理，更好地滿足病人的需求。

單一醫院法人管理 在有些國家或地區，公立醫院并沒有重組成為醫院集團，而是單個公立醫院作為一個公共實體，在保證自身公立地位的同時，在法律上同政府脫鉤，具有獨立自主的管理委員會。政府通過管理委員會對醫院的經營活動保持某種程度的控制權。美國和德國公立醫院中“獨立的公共實體”，以及經過一定程度“民營化”改制后的臺灣公立醫院，均屬于這一類型。當然，在一個國家或地區內，公立醫院集團管理和單一醫院法人管理也會同時出現，我們的劃分只是根據主要情況決定的。更重要的劃分在于“管辦合一”與“管辦分離”兩個大類之間。

我國醫院管理體制改革

醫院管理體制改革是我國醫療衛生體制改革的四個基本環節之一，其他三個環節是：醫療保險體制、藥品管理體制、政府監管體制。鑒于目前公立醫院在我國的重要性，如何改革政府對公立醫院的管理體制，便成為我國醫療衛生體制改革的重要內容之

長期以來，我國的公立醫院直接分屬于不同的政府部門，具有事業單位的屬性。盡管我國的經濟改革已有30個年頭，我國的公立醫院仍然是傳統計劃經濟體制占主導地位的少數幾個部門之一。政府仍然主要以行政管理的方式，直接對醫院的重要決策進行干預，而公立醫院本身并沒有真正的自主權。但另一方面，政府對于醫院的經費預算支持力度，從改革以來已經顯著下降。使得公立醫院主要面向市場獲得收入，在行為上已成為以創收為主要目標的經濟實體。公立醫院的現有管理模式與其本身的經費來源性質發生著沖突。

因此，在我國新一輪的醫療衛生體制改革中，將政府作為所有者來辦理公立醫院的職能，與對公立醫院的具體經營權劃分開來的呼聲越來越高。然而，究竟將公立醫院的經營管理職能，從原來的政府機構分離到另一個政府機構或準政府機構中去，還是將它下降給醫院本身，意味著兩種完全不同的分離方式。我們發現，目前對于“管辦分離”的討論，主要還是停留在前一種分離方式上，即只是將辦理(所有權)和管理(經營權)的職能分離給兩個不同的政府部門，而不是交換給公立醫院本身。

外國公立醫院管理體制對中國的借鑒意義

醫院的管理結構 政府對于公立醫院辦理與管理兩權的分離，體現了一個普遍的發展趨勢。不同之處在于分離后的管理權流向哪里：是流入另一個政府機構或準政府機構，還是流入企業化的醫療管理集團或醫院本身。從各國的實踐經驗和教訓來看，公立醫院的管理權直接交給企業化的醫院或集團來管理，更能夠提高醫院的經營效率，也更好地滿足病人和社會的需要。

政府對公立醫院的間接管理模式，體現了公立醫院內部的高度自治。具體表現在兩個方面：一方面，從整體看，各國不管是采取醫院集團還是單個醫院法人主體的形式，公立醫院本身都實現了從隸屬于政府行政部門，到市場上獨立、相對競爭主體的轉變。公立醫院在財務、人事和日常管理上均擁有更多的自主權，成為具有自我管理、自我發展的法人實體。另一方面，在醫院管理的微觀層面，公立醫院實行了董事會／監事會管理下的院長負責制，這就避免了原來“全體公民－政府－醫院院長－醫務工作者”關系鏈上過多的委托代理層次，導致所有者的利益、職能、責任和約束管理等在醫療服務中的幾度弱化。在公立醫院內部建立起有效的監督約束和評價機制，保證公立醫療機構正確的經營方向和服務于社會的非營利性本質。

我們需要加強對公立醫院的法人治理結構的認識，在這方面，英國公立醫院的改革經驗值得我們特別關注。英國公立醫院的改革實現了所有權和法人財產權的分離，并建立了相應的法人治理結構，完善了政府與醫院的監督與被監督關系。需要指出的是，醫院托拉斯并不是完整意義上的法人，而是不同于企業法人的公法人(醫院所有權歸國家所有)，其治理結構與公有制企業的治理結構不同，董事會成員不是醫院的所有者，也不存在股東大會對董事會的監督。公法人的特征決定了對醫院管理層的監督約束機制不健全，為了彌補醫院托拉斯治理結構的缺陷，除了對醫院托拉斯董事會的組成做出特殊安排外(如至少包括兩名執行懂事來自地方社區，代表社區利益)，還需要政府對改革后的公立醫院實行外部監管，以保證社會功能目標的實現。

政府職能的轉變 政府都不直接經營醫院，從一些繁重、瑣碎的事務中解放出來，把工作的力度放在制定相關法律法規、宏觀調控政策，以及對公立醫院服務質量和效率的監督上。

第一，政府強調“放權”與“監管”相結合，利用多種新的間接監督管理手段，加強完善對公立醫院的外部監督，這樣對公立醫院的內部和外部監督共同作用，以保證公共服務社會功能目標的實現。在政府外部監督的方法上，外國政府加強法制化約束對我國具有很好的借鑒意義。我國政府在衛生立法方面做了大量工作，但以法律形式出現的不多，大部分以法規的形式出現。而不少法規缺少制約措施，有的法規未能及時修改，在很大程度上已不能適應當前的需要。

第二，明確劃分各級政府對衛生服務承擔的必要責任，注重中央與地方政府之間的合理分權，充分發揮地方政府的主觀能動性。特別要加強省級行政部門在本區域衛生事業發展中的地位，給予更大的自主權，因地制宜地解決本地區主要的健康問題，促進當地衛生事業的發展。

第三，衛生服務的供給可以考慮打破政府獨家辦醫院的格局，通過產權制度改革可以將現有的醫院所有制格局轉變為多元化。這樣一來，政府逐步弱化“辦醫院”的角色，從醫院所有者的角色部分地解脫出來，重點是充當好作為醫療服務籌資者的角色。

社會的作用 各國都在積極地擴大非政府組織對衛生服務的監管作用。一方面，非政府機構社團組織在醫療衛生服務體系中可以代表不同方的利益，發表不同群體的聲音，加強對醫療衛生行業的監督力度。對于實行公立醫院“管辦分離”間接管理的政府而言，通過加強立法和對非政府組織行為的監控，可以有效地管理衛生體系。例如在德國，政府和疾病基金會均要求醫院采取管理措施保證醫療服務的質量，如果醫院不合作，對醫院的補償就會相應減少。同時，他們還成立了質量監督委員會，對醫院的臨床診斷和治療過程進行評價，要求這些服務必須經濟而且有效。另一方面，非政府組織可以促進公立醫院信息的公開化和透明化。公開和透明使醫院和社會、病人溝通感情，增強理解，縮短距離，無形中可以消除很多誤解，化解矛盾，形成合力。有效的非政府組織實際上架起了政府、公立醫院、民眾之間的橋梁。

政策建議總體而言，各國(地區)政府都傾向于將公立醫院的所有權和經營權適度分離，從而政府避免直接干預公立醫院的經營活動，而給予其相當的自主權。政府同時又運用對公立醫院的所有權，對其進行嚴格的監督，以確保社會目標的實現。

根據本文介紹的一些國家和地區政府在公立醫院管理方面的經驗和教訓，我們認為，我國公立醫院的改革，應當避免將“管辦分離”局限在兩個政府機構之間。因為這種形式上的“管辦分離”，一方面增添了更多的政府管理層次，醫院本身并沒有真正獲得經營管理的自主權，而公立醫院現存的許多問題并不能夠得到真正解決。因此，改革的正確方向應當是，一方面向公立醫院的企業化管理方式邁進，使得公立醫院享有經營管理的充分自主權；另一方面則需要大力加強政府和民間組織的監管力度，使公立醫院能夠滿足病人和社會的需要。

(本欄目由國家發改委國際合作中心供稿)