德國商業健康保險發展現狀及經驗借鑒

一、德國商業健康保險的現狀

德國醫療保障體制是典型的社會保險模式，即雇主和雇員按一定比例繳納保險費，由依法設立的醫療保險機構作為“第三方支付”組織，代表參保人向提供醫療服務的機構或個人支付醫療費用的醫療保險形式。社會法定醫療保險是該體制的主體而商業健康保險只處于補充的位置。在德國月（或年）工資收入低于法律規定的界限（2005年為3900歐元/每年）的居民必須參加法定醫療保險，只有工資收入超過法定工資線的居民才可以自由選擇參加商業健康保險。政府的政策法規決定了德國商業健康保險的發展空間，但是在有限的空間內德國的商業健康保險卻用數字向我們證實了它的良好發展。

商業健康保險覆蓋了約10%的德國居民，800多萬的人口正在享受著商業健康保險提供的高質量的醫療保險服務。目前德國商業健康保險已成為該國商業保險中的重要一支，保費收入超過車險的保費收入。如圖1所示，2006年德國商業健康保險公司保費收入為商業保險總保費收入的18%，遠遠高于目前我國商業健康保險5.46%市場份額。

德國商業健康保險市場上目前有48家保險公司從事商業健康保險的經營，其中以DKV為首、Debeka和Allianz次之，三大商業健康保險公司的市場份額（按保費收入統計）高達38%以上。2006年德國商業健康保險保費收入為266.1億歐元（不含長期護理），賠付支出為172.7億歐元（不含長期護理），賠付率為64.9%（不考慮年齡準備金，計提年齡準備金后賠付率為78.2%），傭金支出比例為8.46%，管理費用比例為2.76%。較低的賠付率以及管理費用反映了德國商業健康保險良好風險控制以及運營管理能力。而我國，據不完全統計，80%以上經營商業健康保險的公司的賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%，再加之代理費用和管理費用等經營成本，基本處于虧損狀態。在看到差距的同時，我們更應該深思數字背后的東西：德國的商業健康保險是如何做到的，它的哪些發展經驗值得我國學習借鑒？

資料來源：Statistical Yearbook of German insurance 2007 from Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V.

二、德國商業健康保險發展經驗及對我國的啟示

1.政府層面

商業健康保險的良好發展離不開政府政策的支持與監管。德國政府在發展商業健康保險過程中積累的以下方面的經驗，對我國具有積極的參考作用。

（1）嚴密的健康保險法律框架

作為高度成熟的健康保險市場之一，德國有著嚴密的健康保險法律框架。德國政府自1883年開始相繼頒布了《疾病保險法》、《意外傷害保險法》、《傷殘老年保險法》等一系列的相關法律，對商業健康保險的保障人群、保障范圍、允許選擇商業健康保障的收入門檻都有明文的法律規定，使商業健康保險和法定醫療保險之間有著界限清晰、分明。

（2）政府嚴格的分業監管

德國政府對健康保險實行分業監管，壽險、財險、健康保險分業經營，即壽險、財險公司不得經營健康保險，健康保險公司也不得經營壽險、財險。正是由于嚴格的分業監管，德國現有的48家商業健康保險經營主體得以專心致志的發展商業健康保險，在產品開發、核算定價、核保核賠、信息系統、數據統計和分析、經營流程、客戶服務和客戶管理、醫院管理等方面發展了極其系統而又十分精細的理論和技術，積累了豐富的經驗。

2.商業健康保險公司運營層面

（1）拓展價值鏈，深度耕耘健康產業

德國商業健康保險的良好發展，離不開商業健康保險公司對價值鏈的充分拓展，對健康產業的深度耕耘，德國最大的商業健康保險公司DKV更是這方面的楷模。DKV對健康保險的價值鏈進行細分與拓展，設立相互獨立的六大商業健康保險子公司（他們分別是：MedWell、goMedus、miCura、goDentis、APA、DKV-Seniorenresidenzen），從各個環節實現健康保險價值的創造。如goMedus，在門診領域提供高質量的醫療救治；miCura提供以人為本的護理服務；DKV-Seniorenresidenzen提供的可居住的深度護理，使老年人在家中就可以得到溫馨的家庭式服務；APA專門進行慢性疾病的管理與控制等。對健康產業的深度開發，使DKV贏得了消費者的信賴，業務收入穩健增長，成為歐洲最大的商業健康保險公司。

（2）在政策變動中開創商業健康保險的“藍海”

政府的政策變化對商業健康保險的發展會產生重大影響，有時帶來機遇，有時則提出更大的挑戰。尤其在德國這個社會保險為主的國家，政策的變動對商業健康保險的影響更大：如自2003年開始，德國政府不斷提高法定工資線，使得近些年來德國商業健康保險的購買人數大幅下降。2003年商業健康保險的保費收入的增長率為7.2%，但是到2004年和2005年該數字分別下降到6.8%和3.5%，據估計2006年的增長率只有4.2%。

DKV作為德國最大的商業健康保險公司，面對政府的政策調整，它首先對自己面臨的健康保險市場進行深入分析，發現：在商業健康保險的諸多業務中，受政府政策的調整影響最大的是傳統商業健康保險產品；隨著健康保險的發展，以產品開發、銷售、核保、理賠為代表的傳統健康保險受到很大挑戰，它已不能充分滿足被保險人以及市場的需求；德國白領等階層對體檢等預防性檢查的需求很大，這是一個全新的市場，未被充分開發。在深入分析市場環境之后，于是DKV在戰略上設立了Medwell（它的子公司），專門致力于發展預防性健康保險產品。MedWell推出的OPIMED產品，是第一個商業健康保險服務產品，由DKV承保，提供了病人與醫生之間對健康預防的新型平臺。OPIMED被德國資本雜志評選為2001年最佳創新產品，它的成功運作也為DKV樹立了良好的口碑，帶來了良好的經營業績。

DKV的發展經驗告訴我們：商業健康保險應該客觀的面對政府政策變動，不斷分析所面臨的市場環境，在政府政策變動中開創自己的“藍海”（藍海戰略是以創新為中心的戰略，強調的是尋找或開創無人競爭的、全新的市場空間和全新的商機，即通過開發新的思維來創造新的改變），尋找、開發商業健康保險新的需求，最后轉化為現實的商業需求，獲得自己全新的發展。

開創中國商業健康保險的“藍海”，這對于當今的中國商業健康保險企業來說具有強烈的現實意義。一方面中國的商業健康保險蘊含了巨大的市場潛力，但是另一方面卻處于舉步維艱的狀況，創新的產品不多，沒有深層次的市場耕耘。對于德國的急劇變革的健康保險事業的分析，我們會發現某些公司如DKV正是抓住了契機開創了藍海，開創了新的市場，獲得了事業的巨大提升。這對我國商業健康保險公司深具啟迪作用。

（3）專業化經營

專業化經營是我國商業健康保險發展的必由之路，而專業化的發展必然需要專門從事商業健康保險經營的保險主體作為依托。目前我國商業健康保險主要是和壽險混合經營，而專門從事商業健康保險經營的保險公司只有4家（人保健康保險公司、平安健康保險公司、昆侖健康保險公司、瑞福德健康保險公司）。由于商業健康保險的風險本質和壽險的風險本質截然不同：商業健康保險的風險本質是疾病的發生率，而壽險的風險本質是死亡率因此，在精算原理，風險評估、風險控制技術、管理方法等方面都是不同的。如果實行健康險與壽險的混合經營，這不利于保險公司的穩健經營。同時也會出現不同業務的利潤（或虧損）的相互補貼，以及不同業務在財務核算上不清晰的現象，不利于監管，不利于保護不同保險客戶的利益。

德國的人口只有我國人口的1/16，而專業的商業健康保險公司的個數卻是我國的十幾倍。專業化經營保障了商業健康保險在德國社會保險留下的有限空間內的良好經營。相比之下，我國商業健康保險的發展空間要比德國大得多。社會基本醫療保險只是一個低層次的健康保障，而位于基本醫療保險之外的補充醫療保險卻有著巨大的空間可開發。商業健康保險公司如何更好的開發、耕耘這片空間？設立專業的商業健康保險公司，通過專業的健康保險人才、獨立的健康保險信息管理體系、專門的風險管理技術來深度開發補充醫療保險這塊處女地，必然會迎來商業健康保險的美好明天。

（4）不斷進行產品創新與開發

德國商業健康保險公司都非常重視通過產品的創新與開發的方式在競爭中贏得一席之地。正是由于他們這種創新與競爭意識，使得目前德國健康保險市場上滿足消費需要的健康保險產品種類繁多，保障全面：健康保險產品既有全保類、定額類、補充附加類，又有基本類、標準類、大學生疾病險、疾病貸款償還險等種類。

創新是我國商業健康保險良好發展的根本。只有不斷的進行創新，才能開發出滿足消費者需求，受消費者青睞的健康保險產品。贏得了消費者，也就贏得了市場，創新在我國商業健康保險的經營中尤為重要。

（5）以客戶為中心，提供深入性服務

在健康保險市場激烈的競爭中，德國各大商業健康保險公司（如DKV、Debeka和Allianz等）取勝的關鍵不是依靠低價格，而是憑借以客戶為中心的創新性、深入性的服務贏得顧客的青睞，贏得競爭。

被保險人購買健康保險不僅僅是尋求財務上的保護，更是尋求良好的健康服務。對于健康保險公司而言，不僅是對被保險人醫療花費提供賠償，更重要的是直接提供更適合的健康服務商，并在被保險者有需要時以其可支付的費用向其提供最好的治療，這就是健康保險公司提供的深入性服務。DKV在經營健康險時，非常注重這種深入性服務，在本國以及全球各地建立了許多設施與服務一流的醫院、康復機構等，為被保險人提供良好的預防、護理、治療等服務。

三、總結

德國商業健康保險在發展過程積累的以上經驗給我商業健康保險的發展帶來良好的思路啟迪。但是我們在借鑒時須注意：德國醫療保障制度是在上百年的不斷變化、不斷改革中逐步形成的，是其政治、經濟、文化、歷史等多種因素綜合作用的產物。而作為醫療保障體制組成部分之一的商業健康保險也不例外。因此我國商業健康保險在借鑒德國這些經驗時，應該充分考慮他們所依賴的經濟、政治、文化等因素，結合我國特有國情，實現真正意義上的“為我所用”。

（作者單位：中央財經大學保險學院、中央財經大學金融學院）