對認知行為療法治療青少年社交焦慮障礙的再思考

社交焦慮障礙即社交恐怖癥，是一種常見、損害社會功能、影響相當數量人口的慢性疾病，表現為對社交或表現性活動明顯而持久的恐懼并造成功能障礙，影響患者的日常生活，并經檢查證實并沒有相應的器質性基礎。美國、加拿大、德國的調查數據顯示其終生患病率為10%-13%。

定義社交焦慮障礙的本質應注意兩個問題：一是社交焦慮障礙的核心癥狀是什么? 何為正常害羞與病態的社交焦慮的分界點？另一個值得注意的問題是社交焦慮障礙造成的損害僅僅是病人個體的， 還是社會化的？通常， 社交焦慮障礙的確定是根據發生率、功能損害水平和需要治療程度三個方面。

一、青少年社交焦慮癥的認知——行為治療

（一）關于認知——行為療法的研究

認知——行為療法是一項基于社會學習理論、認知理論和信息加工理論的心理行為療法，Kendall 及其同事是最早系統的發展和評估了應用于青少年SAD的CBT。通常的CBT包含以下一些治療策略:：1，針對低生理喚醒和身體癥狀的放松訓練；2，針對消極自我評價的認知重組；3，針對社會回避行為的系統的分級的暴露演說；4，針對在學校和家庭建立良好人際關系的社會技能訓練；5，針對提高應急能力的意外事件管理訓練；6，在家和學校的鞏固訓練。

（二）關于認知——行為療法與家庭焦慮管理模型結合的療效研究

研究者認為在CBT 中加入家庭焦慮管理模型(FAM)，治療效果會更佳。他們將79 名7-14 歲的SAD患者隨機分成了CBT治療組、CBT + FAM 治療組和等待組，經過12周的治療后，CBT 治療組有57 %的患者不再符合DSM—Ⅳ的診斷標準，CBT + FAM治療組為84 %，而沒有接受任何治療的等待組僅有26 %。6個月后，CBT 治療組的71. 4 %和CBT + FAM 治療組的84 %的青少年都不再符合DSM—Ⅳ診斷標準。這證明，加入了家庭焦慮管理模型的認知行為治療比單獨的更有效。

（三）關于青少年團體認知——行為療法(GCBT—A)的研究

研究者經過進一步的研究認為，CBT治療如果以團體的形式出現，治療效果會更佳，因為團體能給患者提供更多的同伴接觸和暴露訓練的機會。他們對治療成年人的CBT進行了改進和發展，創立了青少年團體認知——行為療法（CBGT—A）。最初接受治療的5個青少年患者中的4個，在1年后的復查中發現，已經不再符合DSM—Ⅳ診斷標準。他們也推崇對青少年的SAD進行團體治療，并把自己的治療方法命名為SET—C，包括團體技能訓練、同伴經驗交流和個體現場暴露等內容，經過治療67 %的青少年得到了痊愈，3年后的復查仍然沒有復發。參加了SET—C的青少年更少焦慮和社會退縮行為，并有更多的社會技能。有研究者嘗試讓父母參與到治療程序中來，他們把50名青少年SAD患者隨機分配到兩個組，一組是單純的CBGT—A，另外一組是父母參加進來的CBGT—A—PI。在父母參與的CBGT—A—PI組中，父母主要的工作是控制技能訓練的進度和做好榜樣。結果發現，兩組的效果差異顯著，研究人員和參與了的父母能感受到這樣有父母參與組的效果更佳。

（四）關于FRIENDS療法的研究

另外還有研究者以CBGT為基礎，在治療過程中加入FRIENDS療法，取得了很好的療效。他們對71 名6-10 歲的SAD患者進行了基于CBGT—A的FRIENDS療法，經過治療69 %的患者不再符合DSM—Ⅳ診斷標準，12月后復查也未見復發。他們在學校抽取了320名學生SAD患者，隨機分為單純接受CBGT—A治療控制組和接受FRIENDS 治療組，結果發現接受了FRIENDS治療的學生和單純接受CBGT—A治療的學生相比具有較高的自尊水平和較少的對未來悲觀。

二、再思考與展望

我認為研究方法在重視多元研究及多學科的結合研究的同時，還要開展橫向研究和縱向研究的結合，是今后的努力方向之一。現有的研究在追蹤研究和橫向比較方面做得不夠，因此未來的研究要重視橫向研究和縱向研究的結合，注意所取資料的多樣性，并且注意評估方法的標準化。另外，還要重視對青少年以及特殊群體的研究，比如存在肢體損傷、聾、啞、盲等的研究，他們是更加容易患病，也是更加需要幫助的群體。

在CBT治療方面，存在很多難以改變的影響因素，比如患者的文化水平、經濟地位、社會支持等，這些因素嚴重影響了CBT的療效，因此應該努力探討如何克服這些因素的影響使得CBT療效達到最佳，并且在治愈后不再復發。CBT的現場暴露技術已經取得了很好的治療效果，現在有的學者提出了內感性暴露技術，未來的研究應該考慮將各種新技術納入使用范圍。另外，我們還應該著力探討預防CBT的方法，要做到防患于未然。

參考文獻：

[1] 陳滌宇，吳文源. 社交焦慮癥治療方法的研究進展- 非藥物治療[J]. 上海精神醫學.2001 ，13 (3) :161～1621.

[2]張新凱，吳文源，張明園. 社交焦慮障礙的認知行為集體治療效果的影響因素. 上海精神醫學，2005 ，4 : 200 – 203

（作者單位：武漢大學心理學系。）