仲景運用麻黃初探

摘 要：對仲景書麻黃的運用，從使用范圍、功用主治、炮制、煮服、調護、配伍劑型、劑量等方面進行了系統的探析，特別是對功用的剖析從發汗、宣肺、通陽、活血等四大方面又繹生出各個更細更具體的功用。論述了分析問題既尊重仲景原文，又提出了一些新的見解。

關鍵詞：仲景；麻黃運用

中圖分類號：R222 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)08-000-00

麻黃，《本經》謂之“主治中風寒熱頭痛、溫瘧、發表出汗、去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破徵堅積聚。”《日華子本草》謂之“通九竅、調血脈。”可見其有多種功效。然后世卻多認為麻黃為發汗峻藥，有傷陽耗津之弊而視為“虎狼”。筆者對《傷寒論》和《金匱要略》(以下簡稱《金匱》)仔細品讀，若有所悟，今就其麻黃的運用略述淺見，以求正于同道。

1 麻黃的使用范圍、功用主治

《傷寒論》共載方112首，《金匱》共載方262首，兩書重出43首，，共計331首。其中用麻黃的方子，《傷寒論》為14首，《金匱》為18首，兩書重出3首，共計29首。《傷寒論》涉及太陽病、陽明病、少陰病、厥陰病，《金匱》涉及痙濕日曷病、中風歷節、痰飲咳嗽水氣病等各篇，可見仲景運用麻黃之廣。今試從其功用分別探討之。

1.1 發汗

1.1.1發汗散邪以解表

《傷寒論》第35、37、46、51、52、55、條分別論述了傷寒表實證的麻黃湯證治；第23、25、27、31條論述了根據太陽病表邪的輕重程度不同，分別用桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯和葛根湯等的證治；第32、33、36條分別論太陽與陽明合病，據表邪輕重及兼證不同分別用葛根湯、葛根加半夏湯、麻黃湯等施治；第38、39條論太陽傷寒表實兼里熱煩躁的大青龍湯證龍湯證的證治；第40、41條分別論太陽傷寒表實兼內停水飲的小青龍湯證的證治。《金匱·痙濕日曷病》篇第12條論述了欲作剛痙之葛根湯證的證治。以上諸方用麻黃皆去節、先煮、去上沫，方后均有“覆其微似汗”或“發其汗”、“宜以汗解”等，主要取麻黃發汗散邪作用，用以解表。

1.1.2 發汗祛風除濕邪

《金匱·痙濕日曷病》篇第20條論寒濕在表用麻黃加術湯發汗祛風利濕；第21條論風濕在表用麻黃杏仁薏苡甘草湯輕清宣化、發汗祛風，以“覆取微似汗”、“微汗出”而達“風與濕俱去”。

1.1.3 開腠發汗蠲溢飲

《金匱·痰飲咳嗽病》篇第23條論溢飲的證治。溢飲的形成，乃由于“水飲流行，歸于四肢，當汗出而不汗出”，玄府不通，氣機壅滯，水津不得輸布，流于四肢而為溢飲，故當分別用大小青龍湯發汗開腠，或兼清其里熱，或兼溫化其寒飲，使玄府開通，氣暢水行則邪不為患。吾師呂志杰教授矢志歧黃，善師仲景，曾用大青龍湯治愈一例18年無汗癥患者。

1.1.4 發汗利尿治風水

《金匱·水氣病》篇第25條論風水挾里熱證用越婢加術湯、無里熱的用甘草麻黃湯治之，均取麻黃發汗利尿之功，故均未言去節，此仲景緩其發汗之力而增其利水之功也，此即《內經》所謂“開鬼門”、“潔凈府”之法。后世醫家用越婢加術湯治療急性腎炎初起或慢性腎炎急性發作，多收捷效。

1.1.5 發汗溫經治兩感

《傷寒論》第301條論少陰兼表，因“始得之”故知少陰陽氣尚不甚虛，而用麻黃附子細辛湯溫經發汗以解表；302條論少陰兼表“得之二三日”陽氣較前更虛，故用麻黃附子甘草湯溫經發汗、助正解表，故曰“微發其汗”。

1.2 宣肺

1.2.1 宣肺瀉熱平喘咳

《傷寒論》第63、162條論汗下后邪熱壅肺作喘，用麻黃杏仁甘草石膏湯以宣肺瀉熱平喘咳。《金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇第6條論寒飲郁肺之咳喘，用射干麻黃湯宣肺化飲、降逆平喘咳；第8條論飲邪挾熱上迫，用厚樸麻黃湯以宣肺散邪、瀉熱平喘；第13條論肺脹之飲熱郁肺、肺氣上逆，用越婢加半夏湯宣肺瀉熱，降逆平喘；第14條論肺脹之寒飲挾熱者，用小青龍湯加石膏湯宣肺化飲、清熱平喘。《金匱·痰飲咳嗽病》篇第35條咳逆倚息、短氣不得臥之支飲，用小青龍湯宣肺化飲、降逆止咳。

1.2.2 宣肺利尿退黃疸

《傷寒論》第262條論瘀熱黃疸，用麻黃連翹赤小豆湯宣肺清熱、利濕退黃。《傷寒論》一書有麻黃的湯證中唯此方后仲圣未言“覆取微似汗”、“發汗乃愈”等，可見其并非黃疸兼表，方用麻黃旨在開泄肺氣而利尿，肺氣一開，則復其通調水道、下輸膀胱之職，邪從小便去而黃疸愈。《千金方》麻黃醇酒湯治黃疸，亦即麻黃這一功用的具體體現。今宣廣慶^[1]近20年來潛心探究證治麻黃治黃疸無論有無表證均可投施。

1.3 通陽

1.3.1 通陽破結蠲痹痛

《金匱·中風歷節病》篇第8、9條論中風歷節(即痹證)的證治：偏風濕者，用桂枝芍藥知母湯通陽破結、祛風除濕蠲痹痛；偏寒濕者，用烏頭湯通陽破結、祛寒除濕蠲痹痛。方中麻黃不去節，一取其以節達節，一制其發汗之力而使風與濕俱去。

1.3.2 通陽散邪治正水

《金匱·水氣病》篇第26條論少陰正水脈見沉小的證治：蓋水為陰邪，最易困遏陽氣，用麻黃附子湯通陽散邪、溫經發汗，陽氣一通，則水津四布，邪不為患，亦所謂“離照當空，陰霾自散”。此方頗似《傷寒論·少陰病》篇之麻黃附子甘草湯，以至歷代醫家多混此二方為一方，其實不然。后方用麻黃二兩且去節，甘草二兩(炙)，功在溫經助正、微發其汗以解表邪；此方則用麻黃三兩、不去節，甘草不炙，故其助正發表之力減而主在通陽散邪，亦如厚樸三物湯、小承氣湯、厚樸大黃湯三方，藥雖均為枳、樸、黃，由于劑量之異而功也各別，此仲景每于細微處藏妙也，亦所謂“不傳之秘在劑量”，學者不可不察。第31條用桂枝去芍藥加麻黃附子湯通陽散邪，治氣分“水飲所作”之“心下堅，大如盤，邊如旋杯”。正如俞嘉言《醫門法律·大氣論》所言：“……用桂枝去芍藥加麻黃附子湯以通胸中陽氣者，陽主升，陽盛則有開無塞，而水飲之陰可見睨耳。”

1.3.3 通陽化飲定驚悸

《金匱·水氣病》篇第13條論水飲內停、凌心致悸，用半夏麻黃丸通陽化飲、降逆定悸。胸中為清曠之野，毫不容邪，方用麻黃宣通陽氣、半夏蠲飲降逆，正如尤在涇《金匱要略心典》所說“做丸與服，緩以圖之，則麻黃之辛甘不能發越津氣而但升引陽氣，即半夏之苦辛亦不特蠲除飲氣而并和養中氣，非仲景神明善變者，其孰能與于此哉?”

1.3.4 通陽散濕治皮水

《金匱·水氣病》篇第23條論皮水挾熱用越婢湯，發越陽氣、散水清熱，此方石膏重于麻黃，且麻黃不去節，則變辛溫為辛涼，發汗之力減而通陽散濕、利水清熱之功有余。

另有《傷寒論》第357條論厥陰傷寒，上熱下寒、正虛陽郁之證，用麻黃升麻湯發越郁陽、清上溫下、滋陰和陽，攻補兼施而奏功。

此外，麻黃連翹赤小豆湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等又均體現了麻黃的活血作用，麻黃連翹赤小豆湯明確指出“瘀熱在里”，《金匱要略淺注補正》云：“瘀熱以行，一個瘀字，便見黃疸皆發于血分，凡氣分之熱不得稱瘀。”當代著名肝病專家關幼波先生亦指出：“黃疸主要是濕熱蘊于血分，病在百脈，所謂百脈是指周身血脈……所謂‘瘀熱發黃’、‘瘀血發黃’都有是說明黃疸是血分受病”^[2]。

2 麻黃的炮制、煮服、調護

仲景用麻黃并非皆言去節，遍檢兩書，則知《傷寒論》諸方皆言去節，《金匱》中除《痙濕日曷病篇》之葛根湯、麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯及《痰飲咳嗽病篇》之大、小青龍湯外，皆不言去節。細審原文，凡言去節者，必有明文“當發其汗”、“表不解”、“當以汗解”等，和或方后注“溫服，覆取微似汗”、“得微汗出”等汗解之意，反之不言去節者，方后皆不言“溫覆”等，條文中亦無“發汗解表”之意。張錫純說“麻黃帶節，發汗之力稍弱，去節則發汗之力較強”；陶弘景說“用麻黃之折去節，節，止汗故也”；張山雷說“麻黃發汗，必須溫覆，乃始得汗，不加溫覆，并不作汗”。從形質看，麻黃“纖細勁直，外黃內赤，中空有節，如竹形，宛似毛孔(《本草崇原》)”。以其中空，乃能宣通陽氣，開發腠理，唯“節”者“制”也，緩其發汗之功，故仲景每用麻黃取汗，必去其節。蓋麻黃去節、溫覆則發汗之功始著，否則不然。凡此皆欲使邪從皮毛而解，正如經言“其在皮者，汗而發之”。

現代藥理研究證明^[3]，麻黃主要含麻黃堿、偽麻黃堿、去甲基麻黃堿及揮發油等。麻黃堿為發汗的主要成分，偽麻黃堿較麻黃堿有顯著的利尿作用，而麻黃堿主要存在于節間，節上的含量僅有節間的1/2~1/3，但是節止的偽麻黃堿的含量相當高。可見仲景用麻黃匠心之處頗多，此足見一斑。

仲景用麻黃，絕大多數湯劑煎法均言“先煮麻黃一二沸，去上沫”，其意正如張錫純所說“古方中用麻黃，皆將麻黃煮沸，吹去浮沫，然后納它藥，蓋以其所浮之沫，發性過烈，去之以使其性歸和平也”。李廣勝^[4]認為麻黃堿為麻黃發汗主要成分，可溶于水，其因分子量小，又可隨蒸氣散發，故麻黃先煮之后，所含麻黃堿會隨水蒸氣散發而溢出，在藥液表面形成泡沫，從而使其含量有所降低，發汗作用也隨之減弱。

3 劑型劑量

仲景用麻黃，主要用于湯劑，如麻黃湯、越婢湯等；也有用于丸劑的，如治因水飲致悸的半夏麻黃丸。其治風溫在表的麻黃杏仁薏苡甘草湯，從其方后注“上坐麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煮八分”，可視為散劑煮服法，蓋取小劑輕投，散者散也，微發其汗，使風與濕俱去。其劑量大小不等，隨證而異，量大者數兩，少者僅幾分，如越婢湯、大青龍湯用至六兩，半夏麻黃丸用半夏麻黃各等分，煉蜜為丸，如小豆大。量勿拘大小，旨在因癥而設，奏功為期。

4 配伍運用

仲景用麻黃，配伍不同的藥物，發揮不同的作用。如配伍桂枝則發汗解表；配伍葛根則發汗舒筋；配伍杏仁則宣肅肺氣；配伍石膏則宣瀉肺熱；配生姜則宣散水濕；配附子則溫經發汗；配白術或薏米則并行表里之濕；配半夏則通陽化飲降逆；配芍藥則活血祛風；配升麻則透發內陷的陽郁之邪；配五味子溫散寒飲而不傷正。

5 小結

本文對仲景書中麻黃的運用，從功用主治、炮制煮服、調護、配伍、劑型、劑量等方面進行了較為系統的探析。在尊重仲景原文的基礎上，提出了一些新的見解，懇請同道斧正。

參考文獻：

[1] 宣廣慶.麻黃在諸黃病中運用體會[J].中醫雜志，1992，33(3)：6.

[2] 史字廣，單書健.當代名醫臨證精華.肝炎肝硬化專揖[M].北京：中醫古籍出版社，1993：1~8.

[3] 江蘇新醫學院.中藥大詞典[M].上海：上海科學技術出版社，1985：2221~2225.

[4] 李廣勝.小議傷寒雜病論中麻黃之用法[J].河南中醫藥學刊，1995，10(1)：12.

(責任編輯：姜付平)