咯血的病因分析及治療進展

摘 要：喉及喉以下的呼吸道和肺出血，經口咳出即為咯血。咯血病因復雜，多達100多種，嚴重危害人們健康，尤其是咯血量≥600mL的大咯血，致死率高達7%~32%，成為一大殺手。治療咯血的關鍵在于弄清病因，因為不同病因引起的咯血，治療方法有異，一旦方法不對，往往達不到療效甚至使病情惡化。分析咯血病因，總結治療方法，對有效治療該病具有十分重要的意義。

關鍵詞：咯血；病因；治療

中圖分類號：R441.7 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)08-000-00

喉及喉以下的呼吸道和肺出血，經口咳出即稱為咯血。臨床上多以24h咯血量≥600mL定義為大咯血。因大咯血會發生肺泡氣體交換減少及血流動力學情況不穩定，死亡率較高，達7%～32%，故需要立刻予以處理^[1]。

1 常見咯血的病因分析

咯血是由于各種有害因子對肺毛細血管的直接損害或通過血管活性物質的作用使毛細血管的通透性增高所致，也可由于炎癥、腫瘤或結核等病變侵蝕肺小血管壁而引起^[2]。隨人口的地理分布的差異，咯血的原因有所不同。在美國，慢性炎癥性肺疾病和支氣管肺癌是咯血最常見的原因。由于肺結核在第三世界國家較普遍，所以仍然是世界范圍內咯血的主要原因。在我國結核病和支氣管擴張為大咯血的主要原因，分別占52.9%和22.7%隨著肺癌發生率的上升，肺癌所致的咯血發生率較以往明顯增加，已成為咯血的最常見的原因之一，占6.6%，肺炎占3.1%^[1]。

1.1 咯血常見的病因

咯血的病因多達100多種，其中最常見的(占90%)可分為四大類[3]：①感染性疾病：如肺結核、支氣管炎、支氣管擴張癥、肺炎(肺膿腫)、肺部真菌病，血液多來自病變區域的擴張的支氣管動脈或Ramussen's動脈瘤，或因干酪(結核)病變壞死、溶解而蝕破血管；②支氣管肺癌；③心血管疾病：如風濕性心臟病、肺栓塞、肺靜動脈瘺、高血壓病等。二尖瓣狹窄患者咯血的原因主要為肺動脈高壓，而肺栓塞患者往往直接原因為肺動靜脈和支氣管動脈的損傷而出血；④其他全身性疾病，如血液病凝血功能障礙、尿毒癥、流行性出血熱、肺出血腎炎綜合征、替代月經等。

雖然咯血常見的病因眾多，但是不同年齡段的患者的具體病因仍然有所不同。馬云霞等人^[4]通過對203例不同年齡段患者病因的總結分析發現：年齡在45歲以下的青年組以肺炎居首位^[5]，肺結核、支擴為二、三位。年齡在45～60歲之間的中年組肺癌和肺炎并列首位，二、三位與青年組相同。60歲以上的老年患者肺癌居首位，肺結核仍居第二，而肺炎和慢支均居第三位，支擴為第四。結果發現咯血病因與年齡變化有關，且三組病因間具有高度顯著性差異。肺癌隨年齡增大而增多，肺炎、支擴則減少，而肺結核始終為第二位這可能與日趨嚴重的環境污染，醫療經濟水平的提高，抗菌素的廣泛應用及結核菌的普遍耐藥等因素有關。表明青年人咯血的三大主要病因為肺炎、肺結核和支擴，而肺癌、慢支不是青年人咯血的常見原因^[5]。中老年人咯血的最主要病因基本相同，為肺癌、肺炎和肺結核，只是肺癌、肺炎隨年齡增大有增減。因此，對于中老年人咯血首先應重點考慮或排除危害性大的肺癌，尤其是痰中帶血的老年患者，其次為肺炎、肺結核。而支擴在中年組中仍是主要原因之一，但對于老年人已不是最主要原因。慢支和其他原因也較少。此外，各年齡組咯血除首先考慮常見病外，也要想到少見病如肺錯構瘤、血管瘤、支氣管粘膜息肉、韋格氏肉芽腫等。另外，孫秀明等人^[6]的研究顯示：老年人由于機體免疫力降低，老年吸煙者因長期吸煙使氣道粘膜水腫，中性粒細胞浸潤，支氣管上皮細胞呈現扁平化生，甚至形成鱗狀癌變，所以肺癌成為老年人咯血的首要病因。支氣管擴張的老年人在受涼、勞累后也易咯血，由于抗癆工作的廣泛開展，生活水平不斷提高，醫療條件改善，老年人肺結核發病率低，而中青年往往工作緊張，壓力大，或是娛樂過度，體息不佳，肺結核發病率較老年人為高，上升為中青年咯血的第二位。

1.2 大咯血的病因

首先，氣管支氣管部位出血是大咯血的主要病因^[7]。支氣管動脈屬體循環，為大多數大咯血的起源部位，最多見的病因為支氣管擴張，次為慢性支氣管炎、支氣管肺癌、支氣管異物、支氣管內膜結核、體循環形成的支氣管動脈瘺以及隱原性咯血(支氣管動脈增生、擴張或形成動脈瘤和肺動脈瘺引起的咯血)等。其次，肺泡部位屬肺循環，壓力低，僅為體循環1/6，故較支氣管動脈出血量少，發生率低，多為肺微血管的血液進入肺泡引起的咯血。肺泡出血的原因有感染性、藥物性、自身免疫性、骨髓移植性、凝血功能障礙性、特發性肺泡出血、肺含鐵血黃素沉著癥、系統性紅斑狼瘡性血管炎以及二尖瓣狹窄、充血性心衰、肺栓塞等。

2 咯血的臨床治療

2.1 藥物止血治療

2.1.1 縮血管藥物

無禁忌癥者以垂體后葉素為代表及首選，止血成功率約65%～70%。垂體后葉素是垂體后葉的水溶性成分，內含催產素及加壓素，其中加壓素具有強烈的縮血管作用，可使肺毛細血管、小動脈、小靜脈收縮，肺內血流量銳減，肺靜脈壓下降；破裂血管血流緩慢而形成血凝塊止血；因半衰期短需持續滴注維持止血效果。由于垂體后葉素收縮冠狀動脈、子宮及腸管平滑肌，對冠心病、心力衰竭、肺心病、高血壓、腸結核及孕婦均禁用，注射過快可有惡心、面色蒼白、心悸出汗、腹痛、便意等。有報道10%氯化鈉靜注可引起內源性垂體后葉素釋放達到止血目的，對單純支氣管動脈畸形所致大咯血使用垂體后葉素無效或加重出血。有報道甲氰咪胍因阻斷H受體，拮抗組織胺的血管擴張作用，而有助于血管收縮而止血，用于治療肺結核所致的復發性咯血，效果滿意。

2.1.2 擴血管藥物

文獻報道應用種類很多：如α-受體阻滯劑酚妥拉明；一氧化氮前體藥物硝普鈉、硝酸甘油等；作用于植物神經系統藥物阿托品、654-2、心得安等；其他如普魯卡因、氯丙嗪也有應用。共同作用機制主要是擴張體循環血管，增加體循環血液滯留，“內放血”減少入肺血流量，同時肺小靜脈擴張減輕肺瘀血，從體循環與肺循環的重分配角度減少肺血流量，減慢破裂血管血流量而止血，對合并肺心病、高血壓、冠心病者有利。將硝普鈉用于結核大咯血止血快、顯效率高。擴血管藥可引起血壓下降，要保證有效血容量，注意給藥速度及監測血流動力學。近年來生長抑素因減少內臟血流試用于大咯血也取得一定效果，但還需進一步應用證實。

2.1.3 聯合應用多種止血藥物

有多種聯合方式如縮擴血管藥物聯合，幾種擴血管藥物聯合，幾種促凝血止血藥合用，縮擴血管藥分別與凝血藥聯合等。聯合用藥起協同作用，減小了副作用。由于藥物種類多，聯合應用時避免過多過濫，但要結合病因和個體選擇。年輕病人因血管彈性好，對血管活性藥有較好反應；而老年人因血管粥樣硬化而管腔狹窄且往往有心功能減退，對縮血管藥物禁忌或反應差，改用或聯用擴血管藥可能收到較好效果；二者加用凝血藥都有輔助作用，對老年人有心腦血管疾病者慎用。

2.2 輸血

當咯血量大，出現失血性休克，或反復多次咯血，患者出現重度貧血，或因凝血障礙而咯血不止時，需要及時補充血容量和凝血因子。輸血以少量多次輸入新鮮血為宜。一般情況下輸血不作為咯血的常規治療手段。

2.3 內鏡下止血

急診內鏡曾是藥物止血基礎上非手術處理大咯血的最主要侵入性診治手段，現其出血定位和止血作用已分別被CT尤其是高分辨CT和支氣管動脈栓塞術取代，對出血部位明確但病因不明者可不經纖支鏡檢查，而直接考慮支氣管動脈栓塞術或(和)外科手術。目前雖為一線檢查，但地位已漸下降，僅對因咯血循環不穩定而出血未定位，需緊急開放氣道及吸入異物大咯血者首選。內鏡下止血包括冷鹽水或8‰腎上腺素鹽水灌洗，置入氣囊壓迫，出血灶噴灑1‰腎上腺素或麻黃素、立止血、凝血酶及鏡下病灶冷凍和激光燒灼等。但內鏡下止血治療并發癥不少見，且易再出血，需要熟練的技巧且需要緊急開胸手術條件時進行，最好在手術室進行。通過硬質支氣管鏡進行檢查可較好地進行吸引和維持通氣，便于觀察。

2.4 非止血藥物治療

2.4.1 硝酸酯類和鈣拮抗藥

硝酸異山梨酯舒張血管平滑肌，擴張周圍血管，減輕心臟負荷并使肺循環血流減少而止血。王慶華等人^[8]用硝酸異山梨酯治療難治性肺結核咯血患者。口服或舌下含化10mg～20mg，3次/日，連用2日～10日，全部病例均止血，未見不良反應。

2.4.2 酚妥拉明

酚妥拉明為α-腎上腺素受體阻斷劑，具有擴張周圍血管平滑肌，興奮心臟p受體及增加冠狀動脈血流量等藥理作用，用藥后心臟指數及每搏量增加，左房壓、肺靜脈壓、肺毛細血管楔壓及肺動脈壓降低，產生止血效應。林丁茂等^[11]報道酚妥拉明靜滴加凝血酶超聲霧化吸入治療咯血，療效更佳，與使用垂體后葉素、止血纖溶芳酸及止血敏等傳統止血藥物組比較顯示：酚妥拉明治療咯血具有作用快、療效好、禁忌癥少等優點，高血壓、肺動脈高壓、心功能不全并咯血者尤為適用。

2.4.3 普魯卡因

該藥系局麻藥，用于治療咯血的機制為：抑制血管運動中樞，興奮迷走神經，使外圍血管擴張，肺循環血量減少。趙銘山^[13]認為普魯卡因治療咯血療效確切，凡不適用于使用垂體后葉素或其它止血藥物無效者，經皮試陰性后均可將普魯卡因作為首選藥物。

2.4.4 糖皮質激素

糖皮質激素具有抗炎、抗過敏、降低毛細血管壁通透性作用，尚可使血中含大量組胺和肝素的肥大細胞失去顆粒，血中肝素水平降低，凝血時間縮短，因而有利于咯血停止。據報道^[14]糖皮質激素治療咯血具有作用快、效果好、不反復等特點，與其它治療咯血的藥物合用效果更佳。

參考文獻：

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(責任編輯：陳涌濤)