甲亢所致的肝硬化病案探討

摘 要：甲亢致肝硬化是一種嚴重的不可逆的肝臟損害，臨床罕見；此病多見于病程長、年齡大、病情較重而又長期未得到合理治療的甲亢患者。其治療重點是早期徹底治療甲亢；一旦合并癥發生，則以控制甲亢為主，同時輔以保肝治療。探討具體病例，以總結診斷及治療方法。

關鍵詞：甲亢；肝硬化；鑒別診斷；治療

中圖分類號：R657.3+1 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)08-000-00

病例摘要：患者，女，35歲，因心悸、消瘦11年，腹脹半月、鞏膜黃染3天入院。11年前因心悸、出汗、怕熱、消瘦、情緒激動，在院外診斷“甲亢”，間斷服用他巴唑4年，治療不正規且未定期復查甲功、肝功及血常規，自覺癥狀緩解后停藥。4年前頭暈、乏力、心悸，給予葉酸及維生素B12治療后癥狀好轉，期間化驗甲功，仍亢進，自行改用中藥治療，具體用藥不詳。半月前腹脹明顯，納差、乏力，3天前發現鞏膜及皮膚發黃。患病以來無光過敏及雷諾現象，無關節肌肉腫痛。無肝炎病史，無輸血和藥物過敏史，不飲酒、不吸煙。平時月經規律。家族中無遺傳病及類似病史。

體格檢查：T37℃，P90次/分，R20次/分，Bp130/80mmHg。慢性病容，消瘦，皮膚潮濕，全身皮膚及粘膜輕度黃染，無出血點及瘀斑，淺表淋巴結不大。鞏膜黃染，Joffroy征、Moebius征、Stellwag征、Von Graefe征均陰性。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺Ⅲ度，質韌，可聞及血管雜音。雙肺無異常，心界向左擴大，心率90次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。腹平軟，未見靜脈曲張。肝肋下未觸及，脾肋下5cm，質偏硬，邊緣鈍，無壓痛，雙手有細震顫，雙下肢輕度凹陷性水腫。

實驗室檢查：血常規：白細胞2.0×109/L，中性粒細胞0.56，淋巴細胞0.37，血紅蛋白53g/L，紅細胞1.45×1012/L，血小板27×109/L；甲功：TSH 0.007uIU/mL(正常值0.270~4.20)，T4 267.4nmol/L(66.0~181.0)，FT4 67.82pmol/L(12.00~22.00)，T3 3.88 nmol/L(1.30~3.10)，FT3 12.99pmol/L(3.95~6.80)，TG(甲狀腺球蛋白)11.77ng/mL (1.40~78.00)，TgAb(甲狀腺球蛋白抗體) 4000IU/mL(0.000~115.0)，TPOAb(甲狀腺過氧化物酶抗體)>600.0IU/mL(0.000~34.00)；肝功：ALT 53U/L，AST 87 U/L，ALP 94U/L，GGT 72U/L，總膽紅素 57umol/L，直接膽紅素43umol/L，間接膽紅素13.78umol/L，血清總蛋白49.8g/L，白蛋白24.8g/L，白蛋白/球蛋白比值1.0，甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒的血清學檢查均為陰性。結締組織全套抗核抗體、抗NDA抗體等多種自身抗體均為陰性，免疫球蛋白IgG 22.96g/L(8.00~17.0)，IgA 4.47g/L(1.00~4.90)，IgM 0.66 g/L(0.50~3.20)，kappa 4.45g/L(2.00~4.40)，lambda 3.25 g/L(1.10~2.40)，補體C3 0.40g/L(0.50~0.90)，C4 0.09 g/L(0.10~0.40)。Coomb試驗陰性。

輔助檢查：胸部X線示左心室大。B超示肝硬化，門靜脈主干內徑14mm，脾大，最大長徑143mm，肋下長35mm，腹腔少量積液。胃腸氣鋇雙重造影示脾大，食道胃底靜脈曲張。

1 臨床討論

1.1 臨床特點

本病例有以下臨床特點：年輕女性，有甲亢病史11年；間斷服用他巴唑4年，治療不正規，未定期復查甲功及血常規等；臨床表現為消瘦、心悸、乏力、納差、腹脹、黃疸；實驗室檢查：甲功亢進，肝酶升高，肝細胞性黃疸，低蛋白血癥，全血細胞減少，肝炎病毒學血清學檢查陰性，血IgG濃度升高，補體降低，自身抗體陰性；輔助檢查：X線示左心室大，B超示肝硬化，脾大，腹腔少量積液。氣鋇雙重造影示食道胃底靜脈曲張。

1.2 診斷及鑒別診斷

根據患者的臨床特點，我們應該考慮以下疾病：

(1)甲亢性肝損害：臨床較常見，多表現為輕度的轉氨酶升高而無臨床癥狀，嚴重者可有消化不良，肝腫大，肝功能明顯異常。甲亢性肝損害可能與下列因素有關：①甲狀腺激素的毒性作用：甲狀腺激素主要在肝臟代謝，生理狀態下，它直接與肝細胞內的受體相結合，不造成肝臟損害，但過量時則致肝臟損害。在甲亢合并黃疸病例中，膽紅素無論是從血漿轉運到肝細胞還是在肝細胞內的結合均存在先天或后天性缺陷，這些缺陷因甲亢的存在而在臨床上顯露出來；②肝臟相對缺氧及肝營養不良：甲亢時機體代謝增高，內臟和組織耗氧量明顯增加，但肝臟血流并不增加，使肝臟相對缺氧；同時旺盛的新陳代謝使糖原、蛋白質、脂肪的合成減少而分解代謝加強引起肝糖元、必需氨基酸及維生素消耗過多，使肝臟相對營養不良，導致肝細胞脂肪變性、壞死及再生，但臨床罕見由甲亢引起的肝硬化。心力衰竭及感染、休克，2004年《中華內科雜志》報道了協和醫院一例甲亢性心肌病變引起全心衰，最終導致淤血性肝硬化。甲亢還不同程度影響肝內各種酶的活力，從而影響機體代謝。甲亢性肝損害使肝臟合成甲狀腺結合球蛋白減少，導致游離性甲狀腺激素增加，其生物活性強，加重肝損害。甲亢時，動脈血流量增加、流速加快，肝動脈分支與門靜脈分支的壓力調節機制被破壞，肝內正常壓力不易維持，周圍血竇充血擴張，繼而壓迫肝細胞，造成肝萎縮。甲亢性肝損害應具備以下四項：根據典型的臨床癥狀、體征及甲狀腺功能檢查以明確甲亢診斷；肝功能檢查具備下列一項或以上者：ALT及AST升高；AKP升高；γ-GT升高；TB或(和)DB升高。總蛋白或(和)白蛋白下降，肝腫大，黃疸；除外其他原因所致肝功能損害及肝腫大；甲亢控制后，肝功能及肝腫大恢復正常。本例患者Graves甲亢診斷明確且病程長，有肝功能損害，胸片示左心室大但臨床上無心衰表現，肝硬化是否為甲亢導致還需排除其它引起肝功損害的疾病。

(2)甲亢伴藥物性肝損害：本例患者間斷服用他巴唑4年，是否為藥物性肝損害?如何鑒別藥物性肝損害與甲亢所致的肝損害呢?病史：前者均發生在甲亢治療過程中，有明確的服藥史，而后者多發生在甲亢治療前或治療不徹底情況下；癥狀：前者臨床癥狀和體征多輕微，常合并有皮疹、皮膚瘙癢等過敏現象，停藥后很快恢復，而后者需經抗甲狀腺藥物治療后肝功才會好轉；實驗室檢查：藥物性肝損害主要發生在服藥的初期，尤其在第一個月，臨床多見肝酶輕度升高，極少數病人呈急性或亞急性肝壞死。肝功能恢復正常后，一旦再次給予同種藥物治療，前者肝損害可重復出現，而后者無此現象。經檢索國內外文獻，尚無他巴唑引起肝硬化的報導。本例患者病史長且治療不徹底，肝功能損害發生在停用他巴唑6~7年以后，且有明顯肝硬化征象，用藥物性肝損害難以解釋。

(3)甲亢伴自身免疫性肝病：自身免疫病有相似的發病機制，所以兩個或兩個以上的自身免疫病常合并出現，Graves甲亢可伴有系統性紅斑狼瘡(SLE)、類風濕關節炎或自身免疫性肝病。自身免疫性肝病是一類以自身免疫反應為基礎，以高丙種球蛋白血癥及血清自身抗體為特征的肝臟炎癥性疾病，其主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)和原發性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)兩種類型。AIH起病多緩慢，多數患者有小關節疼痛的癥狀，除此之外主要表現為乏力、食欲減退以及程度不同黃疸等慢性肝病的非特異表現。肝腫大常見，半數患者表現為脾腫大。同其他慢性活動性肝病一樣，若病情未得到控制，可逐漸進展為肝硬化，甚至并發肝癌。AIH患者的轉氨酶水平一般較膽紅素和堿性磷酸酶升高更明顯，血清γ球蛋白和IgG明顯升高是主要特征。自身抗體檢測對診斷具有重要價值，抗核抗體(ANA)及平滑肌抗體(SMA)為AIH的特征性抗體。AIH的治療主要選擇糖皮質激素和硫唑嘌呤等。PBC以瘙癢和黃疸為突出表現，化驗檢查血膽紅素中度升高，以直接膽紅素為主。血膽固醇、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶也明顯升高，免疫球蛋白IgM顯著增加，血清抗線粒體抗體陽性且滴度高為本病的特征性改變，抗核抗體(ANA)和類風濕因子見于1/3～1/2的PBC患者。此例患者轉氨酶輕度升高，無膽汁淤積的證據，雖IgG升高，但ANA等自身抗體檢測均為陰性，不符合自身免疫性肝病的診斷標準。

(4)甲亢伴SLE或其他自身免疫性疾病：本例患者全血細胞減少，補體C3、C4降低，IgG升高，這些化驗結果可見于SLE，但本例無SLE其他系統受累的表現，如無皮膚紅斑，無光過敏及口腔潰瘍，無癲癇及抽搐，無多漿膜腔積液和尿蛋白陽性等，且無抗DNA，抗Sm，抗ANA等SLE特異性自身抗體。全血細胞減少，系脾亢所致。補體C3、C4下降是肝臟合成能力不足的表現。IgG非特異性升高可見于任何原因引起的肝硬化。

2 小結

本例患者甲亢病史11年，有肝功能損害，黃疸、血三系細胞減少、脾大，排除了引起肝臟損害的其他疾患，診斷為甲亢所致的肝硬化。甲亢致肝硬化臨床罕見，結合本例我們認為此種嚴重的不可逆損害與患者年齡、病程及病情關系密切，即多見于甲亢病程長、年齡大、病情較重而又長期未得到合理治療的患者，因此我們強調在疾病的早期徹底治療甲亢的重要性。一旦此種合并癥發生則以控制甲亢為主，同時輔以保肝治療。本例患者因長期消耗，一般狀況差，入院時白細胞2.0×109/L，經營養支持后，選用了放射碘治療。

(責任編輯：陳涌濤)