治乙肝，把握４個時間點

最近上門診的時候，常有患者開門見山地跟我說，直接開某某藥就好。我問他原來是否有醫生給他開過處方？他說，沒有，是聽一個朋友說某某藥很好，所以才來買的。我告訴他，乙肝抗病毒治療并不那么簡單，這是一個比較長的過程，若準備不充分，很可能是無功而返，甚至還會損害健康。

抗乙肝抗病毒治療是乙肝患者走向痊愈的必由之路，也是預防乙肝演變成肝硬化、肝癌的必要手段。對于乙肝，盡管目前尚無根治的特效藥物問世，但不失時機地積極進行抗病毒治療，可大大減輕肝臟損害，延緩病變進程。由于抗病毒治療周期較長，治療過程中會面臨不良反應、變異耐藥、療效起伏等問題，為了更好地發揮抗病毒治療的效力，醫患雙方必需密切配合，把握好整個治療過程中的4個時間點。

1治療起點：需要選好治療對象（合適的具有適應證的患者）、選對治療藥物、給患者交代清楚注意事項

并非所有的乙肝患者都需要進行抗病毒治療：如果肝功能檢驗正常，乙肝病毒DNA檢測為陰性，則不需要抗病毒治療；如果肝功能異常，乙肝病毒DNA為陽性，則需要進行抗病毒治療。而在抗病毒藥物的選擇上也是有講究的：如果患者為少年兒童，最好選用干擾素類藥物治療，不宜使用核苷類似物治療；如果病情已經發展到肝硬化階段，最好選用核苷類似物治療；考慮懷孕的乙肝婦女患者，不宜使用干擾素，可以謹慎使用核苷類似物中的替比夫定（美國藥監局認定的B類，較為安全的妊娠藥物）或拉米夫定（已有較大數量的臨床觀察資料）。

進行抗病毒之前，患者需要到有經驗的權威正規醫院進行一系列的檢測和分析。這包括乙肝病毒DNA水平、肝功能、乙肝病毒DNA基因分型、肝穿病理評價等。醫生在患者進行抗病毒治療之前，可為患者提供一個“備忘錄”，寫清楚整個治療過程中的注意事項、隨訪時間、意外情況的處理原則等。治療的起點一定要把握好，俗話說“不打無準備的仗”，方方面面的細節都要考慮到，才能做到善始善終。

23個月：在這個時候一定要做個小結，分析一下療效和存在的問題，以決定下一步的方向

俗話說，“萬事開頭難”，前3個月就是這個開頭，醫學上把這個稱為“初始應答”期。如果治療3個月時，患者血清乙肝病毒DNA載量減少量大于或等于1log（如108cp/ml下降至107cp/ml），則為初始應答，可繼續治療；反之，若乙肝病毒DNA載量減少量小于1log，則為初始無應答。如初始無應答是由于患者依從性差，包括治療過程中不按時服藥、飲酒、勞累等，則應設法提高患者的依從性，促使患者正規治療，改變陋習，再觀察3個月；如患者依從性好，始終按照醫生囑托正規用藥，則說明該治療方案對該患者沒有產生應答，再硬性用下去也沒什么好的結果，此時應改變治療方案。

36個月：醫學上稱為“早期應答”

治療到了半年時候，需要再做1次全面檢查，評估治療效果，調整治療方案。

如果患者化驗結果提示，血清乙肝病毒DNA降至檢測不到水平（陰性），乙肝病毒e抗原轉換為e抗體，并且肝功能保持正常，醫學上稱為“完全應答”，是治療的理想狀態。說明以后療效會更好，耐藥情況發生的機會較少，病情控制較好。這種情況可以繼續治療，每6個月隨訪1次。

如果患者化驗結果顯示乙肝病毒DNA載量明顯下降，例如從治療前的108cp/ml下降至104cp/ml，病毒數量明顯下降，但是乙肝病毒DNA尚未轉陰，乙肝病毒e抗原也未消失，這種情況醫學上稱為“部分應答”，此時可以繼續用藥，或是在患者經濟條件許可的情況下，加用無交叉耐藥的藥物（如原先是用的是L-核苷類藥物拉米夫定，現加用無環磷酸鹽類藥物阿德福韋酯，每3個月隨訪1次）。如果患者治療到9個月時獲完全應答，可每6個月隨訪1次；如患者病毒載量上升或停止不動，應及時更改治療方法；如患者病情較重，需增加隨訪頻率。

如果患者化驗顯示乙肝病毒DNA載量雖有下降，但是下降程度不夠，載量仍然大于104cp/ml，醫學上稱其為“不充分應答”，此時應加用無交叉耐藥的藥物，每3個月隨訪1次。

4治療終點：抗病毒治療到底需要多長時間？何時才是治療的終點？這要看患者的具體情況，一般來說整個治療周期要在1年以上

如果患者經過治療已經獲得完全應答，應該從獲得完全應答之日算起，再鞏固1年。如果1年后檢查結果依然如故，可以算作治療終點。對于“部分應答”和“不充分應答”的患者，經過調整治療方案后，達到“完全應答”水平，也需要鞏固1年才能停藥。

抗病毒治療前，乙肝病毒e抗原陰性、乙肝病毒DNA陽性的患者，治療的終點是乙肝病毒表面抗原轉陰，這將意味著整個治療的周期需要多年時間。

對于乙肝肝硬化患者，不宜使用干擾素抗病毒藥物，只能選擇核苷類似物，例如恩替卡韋等，治療的時間為終身用藥。

另外，乙肝患者在進行抗病毒治療過程中，最需要關注的就是病毒耐藥變異發生。因此，在整個治療過程中，需要檢測變異耐藥是否發生。如果化驗指標提示病毒載量波動，生化指標惡化，都應及時檢測乙肝病毒DNA序列，了解是否已經發生變異，變異位點在哪里，以便根據變異位點，及時更換抗病毒藥物，保持治療的連貫性和完整性。