淺論怎樣調(diào)查油庫(kù)事故

［收稿日期］2008年5月12日

［作者簡(jiǎn)介］陳禹平：南京軍區(qū)空軍后勤部軍需物資油料處。

［摘 要］油庫(kù)事故具有很大的破壞性和威脅性。要對(duì)油庫(kù)事故規(guī)律進(jìn)行研究，以針對(duì)性地采取安全措施，事故調(diào)查工作是前提和基礎(chǔ)。本文闡述了油庫(kù)事故調(diào)查的目的，并提出了調(diào)查的方法與步驟。

［關(guān)鍵詞］油庫(kù) 事故 勘查

［中圖分類號(hào)］C91

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1009－5489(2008)07－0151－02

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油庫(kù)是儲(chǔ)存收發(fā)石油及其產(chǎn)品具有危險(xiǎn)性的倉(cāng)庫(kù)。石油及其產(chǎn)品的易燃、易爆等危險(xiǎn)特性，使油庫(kù)潛存著巨大的危險(xiǎn)性，如果受到各種不安全因素的激發(fā)，就會(huì)引起燃燒、爆炸、混油、漏油、中毒及設(shè)備破壞等多種形式事故，造成人身傷亡和經(jīng)濟(jì)損失，具有很大的破壞性和威脅性，在現(xiàn)代事故災(zāi)害中占據(jù)重要地位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近20年間，我國(guó)銷售系統(tǒng)成品油庫(kù)共發(fā)生較大事故600次，致使310人死亡，630人傷殘，損失油品近5萬(wàn)噸，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)2500萬(wàn)元。所以人們對(duì)于油庫(kù)事故應(yīng)該引起高度重視，總結(jié)油庫(kù)事故發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律，制訂預(yù)防和控制事故發(fā)生的對(duì)策。進(jìn)行這些工作首先就要求對(duì)油庫(kù)事故進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真地調(diào)查。

一、油庫(kù)事故調(diào)查的目的

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事故調(diào)查是事故管理工作的基礎(chǔ)，任何預(yù)防事故的措施都必須以大量可靠的原始調(diào)查資料為基礎(chǔ)。如果事故原因不明資料不全，計(jì)量有嚴(yán)重誤差，計(jì)算方法再好也達(dá)不到預(yù)防事故的目的。危險(xiǎn)因素的性質(zhì)、能量和感度是構(gòu)成事故的3個(gè)基本要素。管理缺陷是促使危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)化為事故的條件。

油庫(kù)事故具有多因素性和偶然性的特征，所以對(duì)于油庫(kù)的危險(xiǎn)因素和管理缺陷的研究，首先要靠大量的事故原始資料，只有掌握完整的事故原始資料，才能進(jìn)行事故技術(shù)分析。事故調(diào)查的目的在于找出發(fā)生事故的真正原因，接受事故教訓(xùn)，并針對(duì)事故原因采取防范措施，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。通過(guò)事故調(diào)查、可以總結(jié)研究發(fā)生事故時(shí)危險(xiǎn)因素向不利轉(zhuǎn)化的規(guī)律，豐富和發(fā)展安全技術(shù)，還會(huì)從事故教訓(xùn)中得到啟發(fā)，發(fā)明創(chuàng)造新產(chǎn)品、新工藝、新技術(shù)。因?yàn)槊恳淮问鹿实陌l(fā)生，都是違背了客觀事物發(fā)展規(guī)律的結(jié)果，必然暴露出勞動(dòng)生產(chǎn)過(guò)程中物質(zhì)條件的危險(xiǎn)因素和管理工作的缺陷。這些用人們生命和國(guó)家財(cái)產(chǎn)換來(lái)的血的教訓(xùn)，在平時(shí)是難以得到的，是極為寶貴的。認(rèn)真調(diào)查事故原因總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不但能找出防止事故發(fā)生的防范措施，而且也能揭示蘊(yùn)藏事故教訓(xùn)中的未被認(rèn)識(shí)的新技術(shù)。

二、油庫(kù)事故調(diào)查的組織

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油庫(kù)事故調(diào)查的組織形式是根據(jù)事故的性質(zhì)、事故的損失程度、事故產(chǎn)生和發(fā)展的復(fù)雜程度，以及進(jìn)行事故分析的目標(biāo)等因素來(lái)確定，沒有固定的模式。通常對(duì)于性質(zhì)不嚴(yán)重、損失較少、過(guò)程不復(fù)雜的案例，可由事故單位直接召集有關(guān)人員，弄清情況，確定事實(shí)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，形成結(jié)論，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門認(rèn)可。對(duì)于性質(zhì)嚴(yán)重、損失較大、過(guò)程較復(fù)雜的案例，則要成立專門的事故調(diào)查組。調(diào)查組的組成一般由事故單位的上級(jí)部門確定，調(diào)查組的成員應(yīng)具有較高的責(zé)任感、有較高的政策水平和分析問(wèn)題能力、有一定的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，調(diào)查組的組成還要具有一定的代表性，以便協(xié)調(diào)工作。對(duì)事故負(fù)有責(zé)任或有嫌疑的人員，一般不應(yīng)參與事故調(diào)查組織，以確保事故調(diào)查結(jié)論的公正和可靠。

三、油庫(kù)事故調(diào)查的程序

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油庫(kù)事故的發(fā)生是由于油庫(kù)工作違背了生產(chǎn)或作業(yè)過(guò)程的客觀規(guī)律，但油庫(kù)事故本身的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程卻有它必然的規(guī)律。因此，就具有查清事故的可能性。為查清事故，要求事故調(diào)查人員必須實(shí)事求是，根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況調(diào)查，按照物證作出結(jié)論；調(diào)查事故人員必須掌握調(diào)查技術(shù)，懂得油品性能、工藝條件、設(shè)備結(jié)構(gòu)和性能、操作等方面技術(shù)。不論事故大小，都應(yīng)按照事故調(diào)查程序進(jìn)行。

油庫(kù)事故調(diào)查應(yīng)先擬定調(diào)查計(jì)劃，確定調(diào)查步驟，準(zhǔn)備調(diào)查用的設(shè)備，盡早開始調(diào)查活動(dòng)。事故的全過(guò)程一般可分為事故的孕育、發(fā)生、發(fā)展、后果四個(gè)階段。每個(gè)階段的各因素(如人員、物資、設(shè)備設(shè)施、管理、環(huán)境等)相互作用才能形成事故的全過(guò)程。因此，油庫(kù)事故調(diào)查首先要查清參與事故各個(gè)階段因素的具體情況，以及它們的相互作用過(guò)程。通常的方法是根據(jù)事故的見證人、幸存者、現(xiàn)場(chǎng)存留物品和痕跡等，核實(shí)事故形成的時(shí)間、地點(diǎn)、人員、條件、對(duì)象、后果，從而取得充分可靠的依據(jù)。對(duì)于事故發(fā)生后，展現(xiàn)在人們面前的只有事故的后果和有限的線索和證據(jù)時(shí)，要依據(jù)事故所造成的后果和已掌握的線索，深入調(diào)查造成事故的諸因素及形成事故的條件。根據(jù)形成事故的條件，分析各因作用，必要時(shí)可以通過(guò)科學(xué)試驗(yàn)、模擬試驗(yàn)等驗(yàn)證方法，確定事故的原因和條件，從中找出規(guī)律。

四、油庫(kù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查的方法和步驟

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事故現(xiàn)場(chǎng)是指保持著發(fā)生事故后原始狀態(tài)的事故地點(diǎn)，包括事故波及的范圍以及與事故有關(guān)的場(chǎng)所。進(jìn)行事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的目的在于：查明事故造成的人員傷害、設(shè)備和建筑的破壞、防范措施的功能和破壞等情況；發(fā)現(xiàn)或確定事故原點(diǎn)，收集事故原因的物證，以確定事故的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程；收集各種技術(shù)資料，為研究新的防范措施提供依據(jù)。

1.油庫(kù)事故現(xiàn)場(chǎng)的保護(hù)

油庫(kù)發(fā)生事故，有時(shí)現(xiàn)場(chǎng)破壞比較嚴(yán)重，波及的范圍也比較大。為便于調(diào)查與分析，必須對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行保護(hù)。安全技術(shù)人員首先要?jiǎng)澏ㄊ鹿尸F(xiàn)場(chǎng)范圍，然后派人在指定的范圍內(nèi)進(jìn)行警戒，封鎖事故現(xiàn)場(chǎng)，無(wú)關(guān)人員不得擅自進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)，更不準(zhǔn)隨意移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)的任何物品。對(duì)于一些重要痕跡，要單獨(dú)設(shè)立標(biāo)記進(jìn)行重點(diǎn)保護(hù)，必要時(shí)還要采取遮欄或遮蓋措施，最好及時(shí)進(jìn)行照相或錄像。如發(fā)生火爆事故，在組織撲滅火災(zāi)和搶救傷員的過(guò)程中，要盡量使現(xiàn)場(chǎng)不受破壞，變動(dòng)的范圍越小越好。已經(jīng)變動(dòng)的，應(yīng)有兩人以上說(shuō)明現(xiàn)場(chǎng)原貌。如被救護(hù)人員原來(lái)倒臥的地點(diǎn)和姿勢(shì)，各種痕跡和物品分布的原始狀況等。若因主觀條件限制一次不能將事故現(xiàn)場(chǎng)勘查清楚時(shí)，可以繼續(xù)保留以供再次勘查?，F(xiàn)場(chǎng)處理要有批準(zhǔn)手續(xù)，重大事故現(xiàn)場(chǎng)的處理要經(jīng)上級(jí)批準(zhǔn)，政治性破壞事故現(xiàn)場(chǎng)的處理要經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。

2.勘查事故現(xiàn)場(chǎng)的步驟

準(zhǔn)備階段。事故勘查前應(yīng)準(zhǔn)備好勘查、測(cè)繪和照相器材，如皮尺、指南針、繪圖儀器、照相機(jī)或錄像機(jī)等。準(zhǔn)備好出事工房的平面布置圖和設(shè)備安裝圖；選定現(xiàn)場(chǎng)勘查人員，一般應(yīng)由工程技術(shù)人員、安全技術(shù)人員、保衛(wèi)人員、單位領(lǐng)導(dǎo)以及熟悉現(xiàn)場(chǎng)情況作業(yè)人員等組成；向事故單位和現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)人員了解事故前后情況和現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況。

現(xiàn)場(chǎng)勘查?，F(xiàn)場(chǎng)勘查是指先不進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)部，而只在現(xiàn)場(chǎng)周圍進(jìn)行概貌觀察，以便提出勘查順序及注意事項(xiàng)。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察，可以了解事故對(duì)建筑物或設(shè)備破壞的大致情況，判斷建筑物及設(shè)備構(gòu)件是否有倒塌、掉落的危險(xiǎn)，搞清危險(xiǎn)物品的位置、數(shù)量及狀態(tài)等。然后根據(jù)這些情況，提出適宜的勘查順序和勘查中的注意事項(xiàng)。

實(shí)地勘察。實(shí)地勘察即進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)進(jìn)行詳盡的調(diào)查。先將事故現(xiàn)場(chǎng)在周圍環(huán)境中的位置和現(xiàn)場(chǎng)全貌，拍成方位照片和全貌照片。把現(xiàn)場(chǎng)的原始狀態(tài)記錄下來(lái)，再逐個(gè)研究物體在事故前后的位置變化、物體之間的層次關(guān)系和相互作用關(guān)系，物體在事故中受到破壞的程度和說(shuō)明這種程度的痕跡。對(duì)于具有物證價(jià)值的痕跡物品，要進(jìn)行實(shí)地測(cè)量和拍照，進(jìn)而研究它們與事故發(fā)展過(guò)程的聯(lián)系，對(duì)于某些有特殊意義的物品、殘骸和碎片，要進(jìn)行編號(hào)、制圖和稱量，必要時(shí)還要選取樣品進(jìn)行化學(xué)分析。

整理現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄。整理現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄是把現(xiàn)場(chǎng)勘查結(jié)果和現(xiàn)場(chǎng)提供的各信息儲(chǔ)存起來(lái)，制成完整的事故現(xiàn)場(chǎng)資料。它包括勘查筆錄、現(xiàn)場(chǎng)照相和現(xiàn)場(chǎng)繪圖。有了這些資料，沒有參加現(xiàn)場(chǎng)勘查的人也可以從中了解現(xiàn)場(chǎng)情況。當(dāng)事故調(diào)查中需要了解現(xiàn)場(chǎng)某一情況時(shí)，可以從現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄中查找，必要時(shí)還可根據(jù)勘查記錄恢復(fù)現(xiàn)場(chǎng)原貌。因此現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄是事故現(xiàn)場(chǎng)的客觀反映，是確定事故原點(diǎn)和事故原因的有力證據(jù)。

3.事故前情況的調(diào)查

事故發(fā)生以后，在許多情況下當(dāng)事人都能目擊到一些情況，甚至是事故發(fā)展的全過(guò)程，因而對(duì)事故前勞動(dòng)生產(chǎn)情況和事故當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)查，對(duì)于查明事故原因具有重要意義。

(1)調(diào)查對(duì)象和內(nèi)容：生產(chǎn)或作業(yè)過(guò)程中人員活動(dòng)及設(shè)備運(yùn)行情況；生產(chǎn)或作業(yè)進(jìn)行狀態(tài)，原材料、成品狀態(tài)，工藝條件和操作情況，技術(shù)規(guī)定和管理制度等；環(huán)境和自然條件，如雷擊、晴雨、風(fēng)向、溫濕度、地震以及其他有關(guān)的外界因素等；生產(chǎn)或作業(yè)中出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象，以及判斷、處理情況；有關(guān)人員的工作態(tài)度及思想變化等。

(2)調(diào)查的方式：第一對(duì)人員的調(diào)查分析：凡與形成事故隱患有關(guān)和發(fā)生事故時(shí)在場(chǎng)的人員，以及報(bào)警者、目擊者都在調(diào)查范圍之內(nèi)。注意這些相關(guān)人員對(duì)調(diào)查事故的心理狀態(tài)及向調(diào)查人員提供事故線索的態(tài)度。對(duì)負(fù)傷人員要抓緊時(shí)機(jī)調(diào)查，并核實(shí)負(fù)傷部位；還要查清死亡人員的傷痕部位、狀態(tài)及致死原因。第二事故前調(diào)查與現(xiàn)場(chǎng)勘查相結(jié)合：事故前情況調(diào)查應(yīng)比現(xiàn)場(chǎng)勘查早進(jìn)行一步，要注意與現(xiàn)場(chǎng)勘查互通情況，互相配合，提供線索和依據(jù)。第三物證與人證的結(jié)合：調(diào)查中要注意用物證證實(shí)人證，用物證來(lái)揭示事故的事實(shí)真相。調(diào)查結(jié)論必須以物證為基礎(chǔ)，不能僅憑某些人的推理判斷作結(jié)論。但人證材料不可缺少，有時(shí)一句話就能說(shuō)明事故發(fā)生的關(guān)鍵，特別在事故剛出現(xiàn)時(shí)有關(guān)人員的證實(shí)材料較為真實(shí)，應(yīng)充分注意最初個(gè)別談話的材料。