爭議新醫改方案

新醫改方案堅持醫改的公益性，強調增加政府投入，顯示了維護公平性的努力，但同時也引發了對加強行政干預、降低效率的擔憂

醞釀了兩年之久的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》，即俗稱的“新醫改方案”，終于在10月14日全文公布，并向社會大眾征求意見。

對這份長達1.3萬余字的文件，社會各界褒貶不一。全國人大常委會副委員長、北京大學醫學部主任韓啟德認為，這“是一個相當好的方案”；北京大學光華管理學院衛生經濟與管理學系主任劉國恩認為，它態度不明確、重點不突出，前后矛盾。不少網民則表示，新醫改方案寫得有些“不明不白”，難以看懂，難以提出意見。

不同觀點的碰撞，表明各界對于醫療體制改革的下一步進程，尚未能達成一致。

如何增加政府投入

在中國既往的醫療衛生體系中，“看病難”“看病貴”的病根之一，被歸結為政府投入不足。

據衛生部近年有關數據，在衛生總費用當中，居民個人現金衛生支出遠遠高于中國政府預算衛生支出，居民個人負擔沉重。在衛生總費用的分配中，亦存在重醫療而輕預防、重城市而輕農村、重大型醫院而輕社區衛生的傾向。

因此，新醫改方案提出，要建立政府主導的多元衛生投入機制，逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重；政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度。

對于衛生費用的流向，方案提出，新增政府衛生投入重點用于支持公共衛生、農村衛生、城市社區衛生和基本醫療保障。公共衛生服務主要通過政府籌資，向城鄉居民均等化提供。基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用。特需醫療服務由個人直接付費或通過商業健康保險支付。

有輿論對新醫改方案未提出政府投入的硬性約束表示失望。但也有表示理解的聲音，稱中國“地大事多”，與其提出無法完成的指標，不如隨機應變。

在新醫改方案的形成過程中，曾有過政府“補供方”還是“補需方”之爭，即政府投入的主要流向是“直接補助醫療衛生機構”，還是“補助社會醫療保險等醫療服務的買方”。此爭論體現了“政府主導分配資源”和“市場化分配資源”兩種不同思路，在醫療衛生領域的激烈碰撞，其背后則反映了衛生部門與醫保部門爭奪財政資源的訴求。

對此，新醫改方案最后定調為“兼顧供給方和需求方”，既要完善政府對公共衛生、城鄉基層醫療衛生機構的投入機制，落實公立醫院政府補助政策，還應提供必要的資金支持新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和城鄉醫療救助制度的建立和完善。對此，劉國恩表示懷疑，“很多方面其實是不可能并存的。”

北京大學中國經濟研究中心主任周其仁則認為，中國巨量人口流動，外加行政效能不高，所以，醫療補貼制度一定以簡單為上，以直接補貼需方為優。

如何在市場經濟的大環境下實現“補供方”與“補需方”的優勢互補，還需要新醫改方案在征求意見之后給出更明確的答案。

吸引社會資本參與醫療衛生服務的提供，深為業內所關心。在新醫改方案中，也提出了要“積極促進非公醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制”，“鼓勵社會資金依法興辦非營利性醫療機構”，“積極引導社會資金以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組”。

不過，一些專家擔憂，整個新醫改方案將重點放在公立醫療衛生系統上，并提出政府對于醫藥市場的頗多干預措施，這將可能導致醫療機構之間的不平等競爭，從而使“鼓勵多元辦醫”失去意義。

公立醫院改革兩條路徑

如果說解決籌資問題只是中國醫改的第一步，那么治理機制——如何讓投入的資金發揮最大效用——是重要的第二步。

新醫改方案把中國的醫療衛生體系分為四個部分，即“四梁”——公共衛生、醫療服務、醫療保障、藥物供應保障。其中，公立醫療服務機構管辦不分、產權不清，投入缺乏保障，監管缺位，激勵機制扭曲，內部管理制度落后，已成為醫療體制改革中的“短板”，嚴重制約著另外“三梁”的改革效果，被認為是新一輪醫改的重點所在。

衛生部部長陳竺表示，啟動公立醫院改革，是最難的部分，但又是必須做的事情?！叭绻⑨t院的機制和體制，不能讓這支隊伍履行向人民群眾提供公共產品的使命，長此以往將難以為繼?！?/p>

恰恰對此關鍵性問題，新醫改方案出現了“管辦分離”和“加強行政干預”這兩種互相矛盾的傾向。

所謂“管辦分離”，方案提出要“建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制”。

北京天壇醫院副院長王擁軍告訴《財經》記者：“在醫改方案中，最受醫務人員歡迎的，就是‘管辦分離’了?！?/p>

北京大學政府管理學院教授顧昕也認為，這是方案中的“亮點”。在法人化“管辦分離”的制度環境下，醫院可以獨立決策，自我管理，參與公平競爭；如果配之以按人頭、按病種付費的醫保支付方式，醫院自然會在降低醫療費用與提高服務效率之間尋得平衡。

但是，方案還提出，對有條件的醫院，開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點；同時，對社區醫療機構改革，要嚴格核定人員編制；實行核定任務、核定收支、績效考核補助的財務管理辦法；探索實行收支兩條線；全部使用基本藥物；實行藥品零差率銷售——在很多專家看來，這又意味著衛生行政部門要加強對公立醫療機構的行政干預。

支持“行政干預”的一方認為，要實現“公共醫療衛生的公益性”，就應該“以維護公立醫療衛生機構公益性質為核心”，因此政府必然要對醫院嚴格考核、直接補貼、控制藥物使用。

支持“管辦分離”的一方對此強烈反對。劉國恩認為，醫療服務是否具有公益性，和它的生產者——醫院的產權沒有必然聯系。公立醫院可以提供公益性服務，非公立醫療機構同樣可以：只要通過公共財政籌資，加大對社會醫療保險補貼，通過醫保為患者買單，幫助患者獲得服務，同樣可實現公益性。

他認為，建立全民醫保，再通過公開有效的市場競爭機制購買服務，在提高公益性方面應該更加有效和合理。因為通過“堅持以公立醫院為主”的思路，必然導致通過體制內的計劃預算手段配置資源，不僅會抑制體制內生產積極性的發揮，也會因為缺乏合理、公平的競爭機會和平臺，不利于調動非公社會資源的積極性。

政府監管能否到位

政府如何履行好監管者的職能，關系著改革的成敗。對此，新醫改方案有意強化政府部門的監管職責。

一個重要的規定是實施屬地化和全行業管理，即所有醫療衛生機構，均由所在地衛生行政部門實行統一規劃、統一準入、統一監管。省級人民政府組織編制區域衛生規劃和醫療機構設置規劃。

同時，方案還規定，要逐步建立以政府為主體、社會多方參與的監管體制。其中，政府部分包括健全衛生監督執法體系；加強醫療衛生服務行為和質量監管；加強對生活飲用水、職業衛生、食品安全等社會公共衛生的監管；加強對醫療保險經辦、基金管理和使用等環節的監管；嚴格藥品生產、流通、價格、廣告和使用的監管；加強政府對藥品價格的監管，有效抑制虛高定價。

方案也同時提出，鼓勵行業協會等社會組織、個人對政府部門、醫藥機構和相關體系的運行績效進行獨立評價和監督，加強行業自律。

部分網民表示，上述規定有利于維護公共醫療衛生的公益性。然而，針對政府的職能是否“越位”，有人提出了不同的觀點。

人力資源和社會保障部社會保障研究所助理研究員董朝暉質疑，政府很難制定出合理而詳細的區域衛生規劃。“即使一個最高明的投資人，帶著最有名的醫生開醫院，審批人完全能以‘區域內醫療機構數量超標’為借口拒絕發放許可證?！倍瘯煋?，“區域衛生規劃將成為社會力量辦醫的一道‘玻璃門’?！?/p>

對于由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送，統一定價，規定使用比例的基本藥物制度，亦有人表示反對，認為這會導致基本藥品生產和配送的行政壟斷，將嚴重損害藥品生產和流通領域的競爭。沒有競爭約束的行政壟斷所必然產生的低效率和腐敗，最終只會導致藥價的進一步抬高和基本藥物的進一步短缺。

此外，新醫改方案提出，非營利性機構的基本醫療服務實行政府指導價、分級定價、定期調整；對新藥和專利藥品逐步實行上市前藥物經濟性評價制度；在藥品外包裝上標示價格；嚴格控制藥品流通環節差價率。

有專家表示，這固然體現了政府要實現公共醫療衛生公益性的決心，但也同時顯示著政府要強化對于醫藥價格的干預，其中存在著扭曲醫藥服務價格信息的風險，可能會導致醫藥服務供需的進一步失衡。

事實上，改革醫療服務和藥品的價格形成機制的目的，一方面是要減輕百姓的負擔，另一方面也是為讓醫生憑借自己的醫術獲得合理的薪酬，從而斬斷其與“大處方”“大檢查”之間的利益聯系，實現“醫藥分開”。然而，要達到這一效果，是否應由政府出面制定各個環節的價格，卻仍有待商榷。

周其仁就曾指出，醫療服務的品質難以考核。因此，不如在公平開放醫療市場、允許醫師自由流動行醫的基礎上，把形成醫療服務價格的任務交給市場去完成。如此一來，政府更可以集中力量，發揮好監督者的職能。

在新醫改方案中，公平開放醫療市場的探索尚嫌不足，關于醫生人力資源改革也是點到即止。一位不愿意透露姓名的醫生表示，看了新醫改方案，感覺不到什么激動的心情，因為“不認為自己的處境會有什么實質性的變化”。

實際上，醫改作為關系著每一個國民基本權利的大事，目前社會上對于方案的爭論遠不止于上述幾點。

針對很多人“看不懂”新醫改方案的反映，國家發改委社會司衛生處的任偉表示，這是“非常正?！钡默F象，因為方案中既有概括性的內容，又有專業性的內容，普通百姓確實不容易看懂。

他表示，隨著醫改方案的相關配套文件出臺，這一問題會逐漸得到解決。

獲得民意的認同，也是醫改順利推進的必要因素。有識者表示，政府機構不僅應在醫改方案修改過程中傾聽不同的聲音，更應在醫改方案本身加入更多的“民眾監督”因素。若不能真正善待民意，政府關于衛生的承諾，必然難以兌現。■

本刊記者李虎軍對此文亦有貢獻