猖獗狂犬病

經過十多年的持續回潮，中國在狂犬病泛濫的泥潭中越陷越深，癥結和出路何在

作為河南省濮陽市人民醫院今年收治的首例狂犬病病人，岳晨琳在這家醫院的ICU 病房中度過了自己的10歲生日。

歷史總是充滿著難以言表的戲劇性。

12年前的1996年，曾經令人談之色變、致死率高達100％的狂犬病，似乎已淡出人們的視野。當年全國只有159人死于這種烈性人畜共患傳染病；而在1981年，這一數字超過了7000人。

十多年后，陰影又重新逼近。

以2007年為例，據衛生部統計，狂犬病奪去超過3300人的生命；在所有法定報告傳染病中，其“致命指數”已悄然上升到第三位，僅次于艾滋病和肺結核。

進入2008年，這種嚴峻的態勢并未緩解，狂犬病多次在當月的傳染病致死總人數上位列次席（艾滋病之后）。

今年8月，中山大學博士生導師陸家海及其同事在英國學術期刊《生物醫學中心-傳染病》雜志上警告說，中國的狂犬病疫情發展趨勢令人擔憂，發病數在全世界范圍內僅次于印度，排到第二位。

岳晨琳之死

作為河南省濮陽市人民醫院今年收治的首例狂犬病病人，9月12日，岳晨琳在這家醫院的ICU病房中度過了自己的10歲生日。但此時，她的生命已進入了倒計時階段。

ICU病房的主治醫生魏桂英告訴《財經》記者，9月11日，小晨琳剛被送來時，心率已達到每分鐘200多次，大動脈的搏動也已摸不到，血壓測不出，屬于典型的呼吸、循環系統衰竭狀態。在最后的階段，她幾乎沒有自主呼吸，只能靠呼吸機維持。

9月20日上午，小晨琳的父母最終決定放棄ICU的治療，返回老家。就在當天中午，岳晨琳最終撒手人寰。

“孩子終于解脫了。”母親師憲英語氣平靜地對《財經》記者說。

噩夢開始于今年6月的一天，師憲英已經回憶不起具體日期。當天下午4點多，家住清豐縣陽紹鄉前寒泗濱村的小晨琳，像往常一樣放學回家時，右小腿被身后追過來的一條大狗咬了一口。

因為找不到狗的主人，加上傷口不是很嚴重，小晨琳的家人也就沒有過多地注意。第二天上午，師憲英帶著小晨琳去陽邵鄉衛生院注射了第一針狂犬病疫苗；之后，又陸續在村里的診所注射了三針疫苗。

但到了9月6日至7日，小晨琳突然開始發低燒，不愛吃飯；即使喝點水、吃一些稀飯，馬上就會嘔吐。到了9月9日凌晨，在清豐縣人民醫院，狂犬病就基本上得到了證實；在最終被轉到濮陽市人民醫院之后，奇跡也并未出現。

濮陽市人民醫院傳染科有關負責人接受《財經》記者采訪時表示，岳晨琳雖然是該院今年正式收治的首例狂犬病病人，但實際上并不是今年第一例診斷為狂犬病的患者。

“很多病人得知得的是狂犬病后，干脆不住院治療，直接打針鎮靜劑就回家了。”他解釋說。

岳晨琳的住院和搶救，全家付出的代價也是沉重的。3萬元債務，對于這個以種地和養豬為生的家庭是一筆不小的負擔。其父親岳高路告訴《財經》記者，這筆錢，至少要五年才能還清。

狂犬病之謎

狂犬病這一致命幽靈，已經伴隨人類長達4000年之久。在中東、希臘、羅馬以及中國的古老文獻中，都不難發現關于狂犬病的記載；古巴比倫更把狂犬病認定為造成其他人“異常死亡”的原因之一。

在這個漫長的斗爭史中，人類一直處于被動的地位。直到1885年，法國化學家、微生物學家路易斯·巴斯特第一次嘗試給人注射狂犬病疫苗并取得成功，人類才獲得了些許喘息之機。

此后的進一步研究發現，直接導致狂犬病發作的，是一種嗜神經性病毒；也就是說，狂犬病病毒的“寄生體”是神經細胞。長期從事該領域研究的中國疾病預防控制中心病毒病所研究員唐青告訴《財經》記者，只要狂犬病病毒通過血腦屏障進入神經系統，狂犬病病毒就能馬上適應環境，不斷進行病毒的復制，并在大腦內各部分穿行，從而造成被感染者中樞神經系統的崩潰。

狂犬病病毒之所以致命，就是因為這種病毒能夠通過傷口處位于肌肉上的神經感受器，或暴露于粘膜淺表處的神經感受器，侵入鄰近的末梢神經；然后再由末梢神經移行穿過血腦屏障，最終侵入中樞神經。因為并不是所有的物質，都可以像狂犬病病毒那樣幾乎暢通無阻地穿過血腦屏障，并進入人體的中樞神經。

大約在100年前，科學家發現給動物注入活性染料，動物的全身組織都會染色但惟獨腦組織不染色；而如果把染料直接注入相鄰腦組織的蛛網膜下腔，則腦組織迅速被染色。以后的大量實驗研究表明，有些物質完全不能由血進入腦組織；有些物質能夠進入腦組織，但速度很緩慢；有些物質的進入則頗為迅速。這種有選擇性的通透現象，使得人們猜想可能有限制溶質透過的某種結構存在，并稱之為“血腦屏障”(BBB)。

在狂犬病病毒可以穿過血腦屏障的同時，更加不幸的是，目前人類所研制的狂犬病疫苗及人體自身的免疫細胞，都還不能穿過這層血腦屏障。這就意味著，一旦狂犬病病毒在穿過血腦屏障后，就可以在中樞神經系統中肆意妄為，人類對其基本上處于束手無策的狀態。由此，狂犬病高達100％的死亡率也就不奇怪了。

在發病的早期階段，被感染者會表現出身體不適、頭痛、發燒，被咬傷的傷口有“螞蟻爬行”般瘙癢感；之后，有強烈的疼痛感、暴力行為并且不能喝水；在最后的階段，表現出狂躁、無力、唾液及分泌液過多、昏迷。最后，病人往往死于呼吸系統的衰竭。

之所以表現出不能喝水、吞咽困難等癥狀，正是由于狂犬病病毒破壞了支配相應機能的中樞神經，導致喉肌痙攣。

從患者被咬傷到真正發病，狂犬病的潛伏期有的長達幾年，有的則只有幾天。對于這種巨大差異，唐青在接受《財經》記者采訪時解釋，潛伏期的長短往往取決于很多因素，與傷口的輕重和位置、病毒的差異、感染病毒的數量、被感染者的自身免疫力都有關系。如果傷口很小、病毒又很微量，病毒的復制速度就很慢，那么病毒在病人體內移行至血腦屏障的時間也會很慢，潛伏期就會變長。

生機一線間

正是在潛伏期的變數之中，隱藏著逃出生天的希望。

在唐青看來，因為狂犬病病毒的數量對潛伏期的長短起著一定的決定作用，所以，在被狗咬傷后，對傷口的清理至關重要。只有反復清理傷口，才能有效減少病毒進入體內的數量；這樣就有可能在病毒侵入中樞神經系統之前，病人體內產生狂犬病病毒抗體，從而最終阻止發病。

中山大學教授陸家海在接受《財經》記者采訪時也指出，在被疑似患有狂犬病的動物咬傷之后，通過有效的“暴露后預防性治療”（PEP），就可以在很大程度上預防狂犬病發生。所謂“暴露后預防性治療”，是指在被狗咬傷之后，最快時間進行傷口處理、接種狂犬病疫苗和注射狂犬病血清。

在北京市人民醫院、宣武醫院、中日友好醫院、和平里北街醫院等醫院，《財經》記者了解到，由于北京市衛生局每年都會開展兩到三次針對狂犬病預防門診醫護人員的專門培訓，醫護人員對病人傷口的處理、疫苗注射的注意事項和被咬情況的詢問，已經形成了規范化的流程。

記者曾目擊了一位被狗咬傷的患者在和平里北街醫院接受治療時的情景。首先，醫護人員會詢問是在什么地點、何種情況下被什么樣的狗咬傷，狗是否注射過動物用狂犬病疫苗；然后，醫護人員會對患者的傷口進行處理，并注射疫苗。

狂犬病疫苗的作用，就是在病毒突破血腦屏障之前，刺激病患身體產生“人狂犬病免疫球蛋白”。這種免疫球蛋白能特異性地中和狂犬病病毒，起到被動免疫作用。

不過，因為注射狂犬病疫苗后要14天才產生抗體，一個月之后抗體水平才會達到高峰，如果在這段時間狂犬病病毒大量繁殖，則可能在疫苗發揮作用之前，病毒已侵入中樞神經。在這樣的情況下，就必須在注射疫苗的同時注射血清。經過培訓的醫生會通過詢問被狗咬傷時的情形、狗的狀況和對傷口的分級，來判斷是否有必要為病人注射血清。

《財經》記者在調查中發現，要在狂犬病高發的農村地區和城鄉結合部，大面積推廣這種規范的治療手段，卻面臨著諸多掣肘。

首要障礙之一，就是農村地區醫療資源普遍匱乏。以岳晨琳所在的前寒泗濱村為例，這個3000多人的村子里，僅擁有一個簡單破舊的小診所。在該診所執業的醫生岳愿軍告訴《財經》記者，雖然擁有醫師證，但在行醫之外，也不得不依靠賣獸藥甚至自己種地來維持生計。作為對比，在北京這樣的大型城市，2007年平均每89名常住人口就擁有一名衛生人員。

狂犬病疫苗對保存和運輸的要求非常苛刻，比如疫苗必須在2攝氏度到8攝氏度的條件下避光保存，且嚴禁凍結。因此，為了保證疫苗的有效性，中國頒布的《疫苗流通和預防接種管理條例》規定，疫苗生產出來后，必須通過冷藏空運逐級分發到省市級疾控中心，再通過冷藏運輸車送到市、區、縣疾控中心，市、區、縣疾控中心“冷藏箱”保存并送達授權的接種點。至于接種單位，則應當具備“具有符合疫苗儲存、運輸管理規范的冷藏設施、設備和冷藏保管制度”的條件。

知情人士在接受《財經》記者采訪時透露，如果嚴格按照這一標準執行的話，豈不說村級診所，很多縣級以下的衛生院、衛生所也都未必合格。標準“打折”極容易導致疫苗的實際效用也大打折扣，從而難以起到真正救命的功效。

此外，如何更有效、系統地對基層醫務人員，開展有針對性的狂犬病病人處置培訓，也是一個問題。師憲英就對《財經》記者抱怨說，最初鄉衛生院的醫生只是對（其女兒的）傷口進行了基本處理；當時醫生既沒有仔細詢問被咬的情況，也沒有告知全程注射的必要性。而很多信息，本來都是應該主動告訴患者家屬的，因為很可能事關生死。

溯源求治

僅僅依靠推廣預防性治療手段這種被動之策，顯然仍難以從源頭上化解狂犬病高發帶來的威脅。

在談到在過去的十多年中，狂犬病緣何持續回潮時，不少業內人士都對《財經》記者表示，主觀和客觀上的原因應該說都存在。

無論在城市還是在農村地區，無論是在廣西、貴州等南方傳統的高發地區還是河南、山東等北方地區，犬只的數量都在急劇膨脹，這使得狂犬病的泛濫成為可能。

在河南農村采訪時，《財經》記者就注意到，在不少村莊，戶均一只狗甚至兩只狗的情況相當普遍。如果加上無主、四處游蕩的狗，其數量就更加可觀了。

在城市，包括狗在內的寵物，也越來越多地進入普通家庭之中。

北京小動物獸醫協會副理事長劉朗告訴《財經》記者，2007年北京市注冊的犬只數量為75萬只左右。根據他的個人估計，實際飼養的數量肯定要遠大于這個數字。

在狂犬病預防管理上存在的混亂狀況以及投入不足，則使得狂犬病的爆發從可能不斷演變為現實。

中山大學教授陸家海在接受《財經》記者采訪時就指出，目前中國主管狂犬病的部門主要是農業部、衛生部和公安部這三個部門。根據分工，農牧部門負責獸用狂犬病疫苗的研制生產和供應，對城鄉所有養犬進行預防注射、登記、掛牌、發放“家犬免疫證”，并負責犬類狂犬病的疫情監測工作和進出口犬的檢疫和免疫；公安部門則負責對縣以上城市（包括縣）養犬的審批，處理違章養犬。衛生部門，則負責人用狂犬病疫苗的研制生產和供應、病人搶救、疫苗注射、傷口處理和疫情監測工作。

表面上看，這些部門各有側重，足以覆蓋整個完整鏈條，但在實際管理中仍然漏洞多多。

為遏制狂犬病在動物間的流行，早在2006年10月29日，農業部曾發布《狂犬病防治技術規范》（下稱《規范》）。但這一《規范》的實際執行情況，恐怕并不令人樂觀。

比如，《規范》中明確規定“疫點處理措施：撲殺患病動物和被患病動物咬傷的其他動物，并對撲殺和發病死亡的動物進行無害化處理；對所有犬、貓進行一次狂犬病緊急強化免疫，并限制其流動”。但是即使在岳晨琳因為狂犬病病逝后，當地也并沒有開展針對犬只的補救性管理。這也就意味著，在6月咬傷了岳晨琳的那只被狂犬病病毒感染的狗，很有可能又咬傷了其他人或者狗，并形成新的可能傳染鏈條。

此外，盡管《規范》中明確規定“對所有犬實行強制性免疫。對幼犬按照疫苗使用說明書要求及時進行初免，以后所有的犬每年用弱毒疫苗加強免疫一次”，但是在河南濮陽，不少當地村民都對《財經》記者表示，從來沒有過獸醫或者其他部門要求他們對幼犬進行免疫。

中國農業部畜牧獸醫局一位不愿透露姓名的工作人員也對《財經》記者坦言，一方面農村的獸醫數量、收入有限，對犬只的狂犬病免疫不可能覆蓋整個農村；另一方面，這也和農民收入低有關。對于農民來說，買一只狗的費用可能只需要幾十元，或者大多是別人贈予；但如果要為狗注射疫苗也需要幾十元，那么農民很有可能會選擇不為狗接種疫苗。

對于公安部來說，盡管北京、上海、廣州、昆明等城市都制訂了相應的管理辦法，對養犬實行了辦證管理，但相對高昂的“戶口費”卻一直受到廣泛的批評。動輒數千元的費用，實際上相當于變相把很多狗逼到“地下狀態”，也往往無緣注射疫苗。而根據世界衛生組織的統計數據，只有某一區域70％以上的狗都注射狂犬病疫苗，該區域才能保證不會發生大的狂犬病疫情。

今年9月28日，為期六天的世界狂犬病大會在美國正式開啟，這一天也是第二屆“世界狂犬病日”。參加此次大會的遼寧成大生物股份有限公司醫學部經理張怡濱在接受《財經》記者采訪時表示，與美國和其他發達國家相比，中國在狂犬病預防上的投入落后太多。由于廣泛地開展動物免疫，包括寵物免疫甚至野生動物免疫，美國每年死于狂犬病的病例目前已經下降到僅為一到兩例；而在中國，即使對家養的寵物進行普遍免疫，目前來看也仍然山高路遠。

可以預料的是，如果我們不能盡快完善和改革現有的管理體系，并切實從資金、制度層面重視這一威脅，狂犬病的瘋狂勢頭在短期內或許仍難以逆轉。■