走近判定腫瘤“善惡”的法官

病理學一方面作為一門醫學基礎學科，研究疾病的病因、發生機理，為人類認識和掌握疾病發生發展的規律及防治疾病提供了重要的理論基礎；同時，病理學從創建之時起就在臨床醫學的實踐中擔負了重要的使命，即同臨床醫生一起對各種疾病做出診斷，因此，病理學也是一門重要的臨床學科。這一觀念在國外早已普遍得到公認，但在國內不少醫院仍然認識不足。

Q 一般老百姓不知道病理科或不知道病理科是做什么的，病理分析與檢驗科的公作是一樣的嗎?

周曉軍：實際上醫院病理科主要的作用就是診斷疾病。在國際上病理學都被當成臨床學科，在我國卻經常和檢驗科混淆。病理研究并不是簡單地為病人做“化驗”，其實檢驗科出的檢驗報告與病理科發出的病理診斷報告有本質上的區別。前者報告的是檢驗數據，現在很多數據是由檢測儀器做出來的，臨床醫生根據這些檢驗數據，再結合病人臨床的癥狀、體征，經過綜合分析得出初步的診斷，而病理診斷報告是病理醫生應用病理學知識和個人經驗，并結合臨床各種信息(包括各種檢查結果)對各種疾病做出的病理診斷。因此，檢驗科出具的數據是一個參考指標，它不直接形成診斷，它是幫助臨床醫生來形成診斷的，而病理科的結果就是直接對疾病的一個診斷。

Q 病理醫生和臨床醫生在工作中是什么關系?

周曉軍：長期以來在國外醫院人們都稱病理醫生是“醫生的醫生”。這一方面是因為病理醫生般不直接與病人打交道，而主要是同臨床醫生合作。另一方面也進步強調了臨床與病理的密切結合。臨床與病理的結合不僅僅表現在診斷時的相互合作，還表現在治療上的共同參與。例如在對腫瘤的認識方面，由于所有腫瘤都是由病理醫生分類命名的，最后診斷是病理醫生出的，所以說病理醫生對每個病例的認識最深刻。不同病理類型的腫瘤其生物學行為，也就是良惡性的程度以及浸潤、轉移的能力都有所不同，同一類腫瘤在不同的病人也可表現出不同的生物學行為，而這些因素對于正確判斷病人愈后，選擇合適的治療方案都是十分重要的。

Q 我們平時有什么檢查診斷是主要由病理醫生完成的呢?

周曉軍：病理學檢查主要包括病理組織學檢查，手術中病理診斷和細胞學檢查。細胞學檢查具有損傷小，快速等優點，在大規模的疾病普查、體檢中運用很多，對人體許多腫瘤(如宮頸癌)都具有初篩的作用。當然，細胞學診斷也具有明顯的局限性，如假陰性及假陽性，所以應用在良惡性疾病的初步診斷中比較合適。如果要進步確診的話，還應該盡力采取常規活檢來證實細胞學診斷。

Q 常常聽說在一些腫瘤手術中，需要在手術中取切片活檢來判斷，這是一個怎樣的過程?

周曉軍：手術中病理診斷是采用冷凍切片或快速石蠟切片技術在病人手術中進行快速病理診斷，對手術醫生決定手術方案具有重要的指導作用。這種檢查要求病理醫生具備很豐富的病理診斷經驗及臨床醫學知識，能在很短時間內做出正確的判斷。當然，手術中診斷由于時間短，取材有限，組織學圖像還是不如常規切片好。病理組織學診斷是對活檢組織或手術標本制成的常規切片進行診斷，是病理診斷中最重要的部分，在多數病例中都是最后的診斷。

Q 惡性腫瘤都叫“癌”嗎?

周曉軍：雖然大眾人群習慣上將所有惡性腫瘤都稱為“癌”，但從醫學專業角度人體實性惡性腫瘤基本分兩大類，即癌與肉瘤，二者可以統稱為癌癥。我們般把來源于間葉組織如脂肪、肌肉、骨和軟骨等稱之為“肉瘤”，如脂肪肉瘤、纖維肉瘤、骨肉瘤等，來源于上皮組織如胃黏膜乳腺腺體等的才稱之為“癌”，如食道癌、乳腺癌、胃癌等。脂肪瘤、平滑肌瘤、纖維瘤等都是良性瘤，可是一旦在它們的名字間加上一個“肉”字，如脂肪肉瘤、纖維肉瘤等就是惡性腫瘤了。另有一類來源于多種組織成分的惡性腫瘤，既不稱癌也不叫肉瘤，而是在前面加上“惡性”兩字，如惡性畸胎瘤等，凡是來自胚胎細胞或未成熟組織的惡性腫瘤，均稱為“母細胞瘤”，如肝母細胞瘤、神經母細胞瘤、腎母細胞瘤等。此外，還有少數惡性腫瘤仍然沿用習慣名稱，如淋巴瘤、白血病及黑色素瘤等。

Q 從病理上判斷腫瘤的良惡容易嗎?

周曉軍：這常常要比人們想象的要困難。病理需要一套專門的學識和經驗，病理科醫生在顯微鏡下看每個人的病理切片，同樣是一個胃癌，每個人的圖像是不一樣的。反之，不同的疾病也可以表現為相似的圖像，這就需要經驗和直覺。有的病例良惡性差別較大，常規切片幾乎一眼就能看出，而有的病例，你即使采用了很多方法也幾乎無法鑒別。病理醫生做的是藝術工作，對很小的形態差異，有時要靠長期的經驗并要很好地結合臨床才能看出來。

Q 僅憑病理檢查就能對所有的腫瘤進行良、惡性質判斷嗎?

周曉軍：不可能。并非所有的活檢或手術標本的組織學檢查最終都能得到完全確診。無法確診的原因

方面與任何一種疾病的自然病理發展過程有關，活檢可能取自于腫瘤尚未完全發展起來的時刻，因此缺乏診斷生組織學特點：或者是由于臨床醫生活檢取材不合適也會造成病理診斷出現困難，無法確診。再者，新的腫瘤不斷出現，人類完全認識其生物學行為還要有一段時間，或者要積累足夠多的經驗，因此，即使采用了所有先進的病理診斷技術仍然不可能對所有腫瘤性質都做出準確判斷。

Q 腫瘤良惡性判斷標準會有變化嗎?是否有介于良惡性之間的腫瘤?

周曉軍：隨著人們對某種腫瘤認識的深化，長期或更多病例的觀察經驗的積累，或是新的技術的應用，腫瘤的病理診斷標準每隔若干年(快的3～5年，一般5～10年)都會有不同程度的變化。按照新的診斷標準，可能有些過去診斷為高度惡性的腫瘤現在認為是低度惡性，甚至屬于良性的了，也會有些過去診斷為良性的現在認為是低度惡性腫瘤了。

除了明確的良性和惡性腫瘤之外，的確還有種介于良性和惡性之間的交界性腫瘤。所謂“交界性腫瘤”是指在組織形態學和生物學行為上介于良性和惡性之間的一類腫瘤或病變。少數情況下由于各種原因無法明確診斷，或病理醫師不愿意承擔太大風險，診斷中留有余地，也會暫時稱之為“交界性腫瘤”或“潛在惡性腫瘤”。

Q 做為患者，如何盡可能地避免腫瘤良惡性判斷的失誤呢?

周曉軍：首先患者應該對疾病良惡性判斷的過程有所了解，應該知道病理診斷對于判斷良惡性疾病具有重要的意義，因此，人體上取下來的任何組織都應該進行病理檢查。懷疑為惡性的肯定會做病理檢查的，即使是不懷疑有惡性腫瘤的組織也應該進行病理檢查，以利于腫瘤的早期發現，早期治療，實際上開始以為良性但最后病理證實是惡性的病例屢見不鮮。由于病理診斷并沒有非常恒定統一、完全客觀的標準，在許多情況下要依賴于病理醫生主觀和經驗性的判斷，因此對于良惡性鑒別十分困難或存有疑問和分歧的病例應該尋求更多的病理醫生尤其是有專長的病理專家會診，以得到及時的確診或減少誤診的幾率。

編輯 徐 瑩