子宮內(nèi)膜異位癥的診治進(jìn)展

近10余年隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，該病的診斷率呈明顯上升趨勢，腹腔鏡檢查及術(shù)中活組織檢查是診斷內(nèi)異癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”^[1]。

基礎(chǔ)研究

內(nèi)異癥的病因和發(fā)病機理的研究，主要集中在子宮內(nèi)膜細(xì)胞的黏附、種植、侵襲、新生血管的形成和機體免疫機理的變化等方面。熱點是新生血管的形成。相關(guān)因素有：遺傳、免疫、炎癥、出血、器官依賴性、激素依賴性等。

診 斷

臨床表現(xiàn)：盆腔痛(CPP、性交痛、大便痛)為常見突出的癥狀，多為繼發(fā)性，即自發(fā)生內(nèi)膜異位開始，患者述說以往月經(jīng)來潮時并無疼痛，而從某一個時期開始出現(xiàn)疼痛。可發(fā)生在月經(jīng)前、月經(jīng)時及月經(jīng)后。疼痛常隨著月經(jīng)周期而加重。疼痛程度往往不能反映出腹腔鏡檢所查出的疾病程度。臨床上子宮內(nèi)膜異位顯著，但無痛經(jīng)者占25%左右。婦女的心理子宮、狀況也能影響痛覺。具體表現(xiàn)為：①月經(jīng)過多，②不孕，③性交疼痛，④大便墜脹，⑤膀胱癥狀，⑥盆腔包塊。

腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查及術(shù)中活組織檢查是診斷內(nèi)異癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對微小、非典型及腹膜外病變及盆腔嚴(yán)重粘連情況，易漏診，造成假陽性結(jié)果。Gleicher等^[2]介紹的一種泡沫試驗方法，可以提高診斷率。對于不典型的病灶也可以作熱色試驗。

影像學(xué)檢查：超聲檢查為最常用的方法。婦科檢查和超聲檢查對內(nèi)異癥的診斷準(zhǔn)確率為60%左右。但對盆腔局灶性病灶無價值，也不能鑒別包塊性質(zhì)。MRI診斷的特異性較高，可以區(qū)分新、舊囊腫，有助于評價囊液的性質(zhì)和對藥物治療的反應(yīng)，尤其對腹膜外病變、粘連下方以及臟器(如膀胱、腸道等)的病變，如與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用，有互補作用，但對盆腔廣泛性病變的診斷敏感性不高。

生化檢測：尚無生化指標(biāo)對診斷及監(jiān)測內(nèi)異癥病情進(jìn)展十分有價值。CA125特異性不強，還與月經(jīng)周期有關(guān)，月經(jīng)周期第1～3天血CA125升高最明顯。和EMAb聯(lián)合測定敏感性50%，特異性80%。晚期內(nèi)異癥患者血中C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣物A升高。抗心磷脂抗體亦增高。

治 療

目的：緩解疼痛，祛除內(nèi)膜異位病灶，恢復(fù)正常解剖及生育功能。

方法：①期待療法：癥狀不明顯或者可用藥物控制的腹膜型內(nèi)異癥，可暫時不用手術(shù)治療。②藥物治療：藥物有口服避孕藥、孕激素、達(dá)那唑、內(nèi)美通、米非司酮及GnRH-a等。

手術(shù)治療：如果內(nèi)異癥出現(xiàn)盆腔包塊、不育或盆腔疼痛經(jīng)藥物治療無效，則應(yīng)考慮手術(shù)治療^[3]。手術(shù)的范圍根據(jù)患者的年齡、生育要求、既往治療史、病變的范圍以及患者的意愿所決定。一般可以分成保守性手術(shù)、半保守性手術(shù)以及根治性手術(shù)。其中保守性手術(shù)是保留患者的生育功能，半保守性手術(shù)則切除子宮，但保留卵巢內(nèi)分泌功能，而根治性手術(shù)則是切除全子宮及雙附件以及肉眼所見的病灶。值得注意的是，根治性手術(shù)后如果患者接受替代治療，則復(fù)發(fā)率可高達(dá)5%～10%。①保守性手術(shù)：目前，保守性手術(shù)一般通過腹腔鏡完成。直徑>8cm者切除囊腫；直徑3～8cm者剝除囊腫，行卵巢成形術(shù)；直徑<3cm者行囊腫穿刺，術(shù)后加用藥物。手術(shù)的結(jié)局、局限性和并發(fā)癥與開腹手術(shù)相似。必要時行二次腹腔鏡檢查，估計療效，決定是否停藥。②半保守性手術(shù)及根治性手術(shù)，即開腹手術(shù)。指征：腹腔鏡下手術(shù)或藥物治療后不孕及疼痛無改善；子宮直腸陷凹廣泛嚴(yán)重粘連、硬結(jié)；需要與卵巢腫瘤鑒別；合并子宮肌瘤、子宮腺肌病。許多回顧性研究對比腹腔鏡及開腹手術(shù)的效果，結(jié)果提示兩種術(shù)式的治療效果相當(dāng)，但腹腔鏡手術(shù)有微創(chuàng)、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。各種不同的腹腔鏡術(shù)式的效果受許多因素的影響，如腹腔鏡診斷的內(nèi)異癥與病理結(jié)果的符合率僅為43%～45%；另外，內(nèi)異癥病變與癥狀的嚴(yán)重性不成比例。

不同部位內(nèi)異癥的治療：①腹膜內(nèi)異癥的治療：由于腹膜浸潤性(直徑>5mm)的內(nèi)異癥病灶易引起疼痛，而表淺病灶癥狀不明顯甚至無癥狀，故對深部浸潤的病灶應(yīng)切除，而燒灼不易完全破壞病灶，且易引起周圍組織、器官的損傷。對較小或表淺的病灶，則可以進(jìn)行燒灼或汽化，腹腔鏡下內(nèi)異癥病灶燒灼后，患者因疼痛復(fù)發(fā)需要進(jìn)行藥物治療的時間為11.9個月，隨診2年，57%的患者均需要再次治療。②卵巢內(nèi)異癥的治療：腹腔鏡手術(shù)因微創(chuàng)、術(shù)后粘連少而成為治療巧克力囊腫的首選手術(shù)方式。巧克力囊腫的手術(shù)方式主要有兩類：一類為囊腫剔除術(shù)，另一類為囊腫穿刺+囊壁燒灼術(shù)。巧克力囊腫剔除組復(fù)發(fā)率明顯低于囊壁燒灼組，分別為23.6%及57.8%。③其他部位內(nèi)異癥的治療。主要指陰道直腸內(nèi)異癥及膀胱輸尿管內(nèi)異癥的治療，原則是盡可能將深層的病癥切除， 是否需要切除部分直腸或膀胱尚無一致看法。病灶的切除率與疼痛的緩解程度直接相關(guān)。開腹手術(shù)的病灶切除率最高。輸尿管內(nèi)異癥的治療原則主要是要同時治療盆腔內(nèi)異癥及泌尿系統(tǒng)梗阻。瘢痕內(nèi)異癥包括腹壁切口以及會陰切口內(nèi)異癥，其治療方法以手術(shù)切除為主。

預(yù)防復(fù)發(fā)措施

在處理卵巢巧克力囊腫時宜先在保護好創(chuàng)面情況下吸除囊液，吸凈后再分離或剝離囊壁減少醫(yī)源性播散種植。在剝除大的囊壁后要仔細(xì)檢查以免遺漏小的囊腫。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有粘連的卵巢均要分離粘連檢查，明確是否為內(nèi)異所致粘連。手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查盆腔腹膜以免遺漏較早期的內(nèi)異病灶，特別要注意雙側(cè)宮骶韌帶、闊韌帶前后葉等部位。發(fā)現(xiàn)病灶可行病灶電凝術(shù)；對于手術(shù)中疑有殘留病灶可能者，術(shù)后加用治療內(nèi)異藥物3～6個月，并定期隨訪。

參考文獻(xiàn)

1 Eskenazi B，Warner ML.Epidemilogy of endometriosis.Obstet Gynecol Clin North Am，1997，24：235-258.

2 Martin DC，O'Conner DT.Surgical management of endometriosisassociated pain.Obstet Gynecol Clin North Am，2003，102：397-408.

3 冷金花，郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療的現(xiàn)狀.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40：58-60.