兒童慢性咳嗽的病因及診斷方法

摘 要 慢性咳嗽是兒童時期常見的癥狀。因為慢性咳嗽的病因復(fù)雜難以確診，熟悉慢性咳嗽的病因構(gòu)成，建立全面系統(tǒng)的程序性診斷模式，對慢性咳嗽及時正確的診斷有重要意義，首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院的耿氏等建立的兒童慢性咳嗽的診斷程序，有較強的實用性，在臨床上可供參考。

關(guān)鍵詞 慢性咳嗽 病因 診斷方法 兒童

慢性咳嗽的定義

2004年歐洲呼吸病學(xué)會定義慢性咳嗽為咳嗽持續(xù)超過8周，但有學(xué)者將慢性咳嗽的時限定為3周以上的持續(xù)或反復(fù)咳嗽。Chang等提出咳嗽持續(xù)>4周可診為兒童慢性咳嗽，并應(yīng)積極為其尋找病因。

咳嗽的發(fā)病機制

咳嗽是由于延髓咳嗽中樞感受刺激所引起。感受刺激的組織稱為感受器，這些咳嗽感受器不僅存在于呼吸道，還存在于鼻竇、胸膜、心包膜、膈肌、食管、胃、耳膜及鼓膜，其中喉及氣管的咳嗽感受器最敏感，感受器感受刺激后產(chǎn)生沖動經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維傳入刺激延髓咳嗽中樞。咳嗽中樞的傳出沖動再經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)傳導(dǎo)到咽肌、聲門、膈肌及其他呼吸肌引起咳嗽動作。由于咳嗽感受器的廣泛存在再加上引起咳嗽的刺激因素多種多樣，這樣就造成了慢性咳嗽的病因復(fù)雜多樣。

慢性咳嗽的病因及臨床特點

在不同的國家和地區(qū)、不同種族、不同年齡的患者，其病因分布不相同。國內(nèi)賴克方等研究發(fā)現(xiàn)，我國成人慢性咳嗽的前幾位病因依次是：嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)、鼻炎/鼻竇炎、咳嗽變異性哮喘(CVA)、變應(yīng)性咳嗽、胃食管反流(GER)。兒童慢性咳嗽的病因和治療效果與成人不盡相同，在病原、生長發(fā)育、生理學(xué)、免疫學(xué)方面均有差異。引起兒童慢性咳嗽的三大病因是咳嗽變異性哮喘(CVA)，鼻炎/鼻竇炎引起的鼻后滴流綜合征(PNDs)和胃食管反流(GER)。而在小兒還須注意呼吸道感染因素和先天性肺發(fā)育畸形，近年來國內(nèi)外研究表明，嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)也是兒童慢性咳嗽的重要病因。

上呼吸道炎癥反應(yīng)綜合征(UARIS)：臨床上除了咳嗽外通常還有鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等相關(guān)癥狀，咳嗽常發(fā)生于早晨起床后，可通過對鼻及鼻竇的檢查確診，針對性治療后咳嗽可緩解。

咳嗽變異性哮喘(CVA)：當(dāng)上呼吸道感染、變應(yīng)原刺激、運動或吸入冷空氣時咳嗽癥狀更明顯。肺功能呈可逆性呼吸道阻塞，支氣管舒張試驗陽性。最大呼氣流量(PEF)變異率>20%是診斷CVA的關(guān)鍵。對支氣管擴張劑治療的反應(yīng)可協(xié)助診斷。

嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)：患兒的長期咳嗽多屬于干咳，不伴喘息，肺功能及呼吸道反應(yīng)性正常，而咳嗽敏感性增加。和CVA不同的是支氣管激發(fā)試驗和最大呼氣流量變異率正常，支氣管舒張劑治療無效。在兒科誘導(dǎo)痰廣泛開展有較多實際困難，在臨床或一般實驗檢查時，很難將兩者明確區(qū)分。

胃食管反流(GER)：是因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流入食管而引發(fā)的咳嗽，臨床特點是陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間。除咳嗽外，伴有反流的相關(guān)癥狀，如反酸、噯氣、劍突下不適、胸骨后燒灼痛等。

呼吸道感染后咳嗽：病原微生物侵犯呼吸道，引起發(fā)熱、咽痛、流涕，這些癥狀通常1～2周可消失，但咳嗽可遷延，常表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量白色黏痰，持續(xù)3～8周或更長時間，肺部無陽性體征，X線胸片檢查無異常。其原因通常是病原體感染導(dǎo)致氣道黏膜損傷，激發(fā)神經(jīng)原性炎癥，從而促發(fā)的氣道高反應(yīng)性在一段時間內(nèi)持續(xù)存在。

肺結(jié)核：也是兒童慢性咳嗽的重要病因。伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，疑診者可行胸片、PPD試驗，痰液涂片找結(jié)核桿菌和分枝桿菌培養(yǎng)，纖維支氣管鏡下刷檢及組織活檢診斷陽性率更高。

氣管、支氣管異物：是小兒常見呼吸道疾病，尤其是多見于4歲以下的兒童。一般有異物吸入史，發(fā)生突發(fā)的劇烈嗆咳或窒息。少數(shù)患兒僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，缺乏明確的異物吸入史，胸部影像學(xué)檢查無異常，常誤診為哮喘、肺炎等。高度懷疑時應(yīng)行纖維支氣管鏡檢查。

先天異常：各種先天異常導(dǎo)致呼吸道狹窄、受壓，氣管、食管瘺，食管吞咽功能障礙，氣管軟化及原發(fā)性纖毛運動功能障礙等。纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)大部分氣管支氣管肺先天發(fā)育異常。

心因性咳嗽：又稱精神性咳嗽或習(xí)慣性咳嗽，多發(fā)生在學(xué)齡期兒童，咳聲響亮、刺耳、犬吠樣。當(dāng)注意力集中在咳嗽時癥狀加重，睡眠時癥狀消失，但此診斷須建立在完全除外其他病因的基礎(chǔ)上。

其他：包括藥物性咳嗽(如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起的慢性咳嗽)、支氣管擴張癥、支氣管腫瘤、心功能不全等。

常用的實驗室檢查

影像學(xué)檢查：如平片、胸部CT等，是診斷肺部病變的最基本臨床資料，鼻竇瓦氏位片及鼻竇CT掃描是診斷鼻竇炎的最理想方法。

肺功能、支氣管舒張試驗、氣道激發(fā)試驗：若陽性，提示氣道高反應(yīng)性，是診斷哮喘、咳嗽變異性哮喘必要檢查。

纖維支氣管鏡及肺泡灌洗液細胞成份檢查：纖維支氣管鏡是發(fā)現(xiàn)異物、氣管支氣管肺先天發(fā)育異常的最好方法，而肺泡灌洗液細胞成份檢查對鑒別哮喘、AC、EB有一定的輔助作用。

誘導(dǎo)痰檢查是診斷EB的主要指標(biāo)。

24小時食管pH值監(jiān)測：是確定GER的最好檢測方法。

其他：病原學(xué)和血清學(xué)檢查、纖毛功能檢查等。

診斷方法

慢性咳嗽的病因復(fù)雜，大部分病例僅通過病史、體檢、肺功能測定、影像學(xué)檢查可明確診斷。應(yīng)用程序式診斷方法可明確大部分病因。國內(nèi)首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院的耿凌云等參考Morice診斷程序和我國成人慢性咳嗽的診斷程序，建立了兒童慢性咳嗽的診斷程序，有較強的實用性，在臨床上可供參考。