胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)技巧

胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)技巧

重視術(shù)前、術(shù)中胰腺腫瘤根治性切除可能性的判斷：在壺腹周圍癌中，胰頭癌的比例呈逐漸增高趨勢(shì)，因此手術(shù)的難度也較大。胰腺為腹膜后器官，解剖部位隱蔽，臨床癥狀不突出，來診病人多處于中晚期，早期診斷很難做到。又因胰腺周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，涉及多個(gè)重要的血管，不允許損傷。胰腺癌早期可能發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，擴(kuò)大根治切除對(duì)延長(zhǎng)生存有一定幫助。胰腺腫瘤術(shù)前診斷的最客觀依據(jù)是影像學(xué)改變，方法包括B超、CT、SCT和MRCP等，B超檢查仍然是首先采用的方法，主要包括胰頭部腫塊伴膽管和(或)胰管擴(kuò)張。術(shù)前應(yīng)會(huì)同放射科醫(yī)生分析檢查結(jié)果，了解胰腺腫瘤是否侵犯鄰近器官，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移? 肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈和門靜脈有無被腫瘤包繞，是部分還是完全包繞? 血管形態(tài)是否規(guī)則，有無癌栓?探查中一旦發(fā)現(xiàn)門靜脈、腸系膜上靜脈有肉眼可見的腫瘤浸潤(rùn)或腫瘤累及血管長(zhǎng)度>2.0cm、管徑>1/3，則提示腫瘤已侵犯到血管中層或內(nèi)層，通常難以避免發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，宜中止手術(shù)^[1]。

聯(lián)合血管切除術(shù)的要點(diǎn)：是否行病灶聯(lián)合腸系膜上靜脈、門靜脈切除，取決于能否分離解剖出胰腺下緣的腸系膜上靜脈和切斷胃十二指腸動(dòng)脈及暴露胰腺上緣的門靜脈，能夠完成上兩個(gè)步驟，一般就能順利切除。現(xiàn)不主張將腫瘤從門靜脈和(或)腸系膜上靜脈剝下的方法，或血管壁部分楔形切除，因?yàn)樵摲椒赡軐?dǎo)致管壁腫瘤殘留或不慎發(fā)生大出血。

強(qiáng)調(diào)重建消化道連續(xù)的細(xì)節(jié)：胰十二指腸切除術(shù)后，消化道重建術(shù)包括胰腸(胃)、膽腸和胃腸吻合術(shù)。而吻合口瘺是術(shù)后常見并發(fā)癥，往往是致死的主要原因。隨著吻合技術(shù)的日臻成熟和醫(yī)療器械的發(fā)展，胃腸吻合大多采用了管型吻合器完成，術(shù)后已很少發(fā)生胃腸吻合口瘺，但膽瘺的發(fā)生率約3%。吻合口無張力，良好的血運(yùn)，口徑相適，黏膜對(duì)黏膜吻合是防止膽瘺的四大要素，而殘留膽管血運(yùn)情況與膽瘺發(fā)生有重要關(guān)系，需注意肝總管后壁游離不宜過多。

有關(guān)術(shù)中出血及胰腺鉤突的處理：胰十二指腸切除術(shù)中大出血最常見的原因是損傷腸系膜上靜脈和門靜脈，往往是在切除腫瘤時(shí)損傷門靜脈的后壁或撕裂胰頸下緣的腸系膜上靜脈，在側(cè)壁來自胰腺鉤突及結(jié)腸肝曲的靜脈而引起，術(shù)中一旦發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)用手指或紗布先行壓迫止血， 充分暴露手術(shù)野，清除積血后清楚顯露出血部位，然后結(jié)扎或縫合血管裂口，切忌盲目鉗夾止血，以免造成較大的損傷和引起較多的出血，如破口大、出血多、壓迫止血無效時(shí)，建議用左手從門靜脈后方向前頂壓，并邊吸邊縫合破口。

討 論

胰十二指腸切除術(shù)是難度和風(fēng)險(xiǎn)均較高的手術(shù)之一，手術(shù)病死率3%～5%^[2]，術(shù)后并發(fā)癥25%～40%^[3]。胰十二指腸切除術(shù)應(yīng)以確保手術(shù)安全為第一原則，充分考慮到病人的情況、醫(yī)院的條件以及外科醫(yī)生自身的技術(shù)水平和熟練程度。相對(duì)穩(wěn)定的人員組合進(jìn)行胰腺手術(shù)，有助于降低手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后加強(qiáng)觀察，及早發(fā)現(xiàn)問題以便及時(shí)處理，對(duì)減少并發(fā)癥和降低病死率亦至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)

1 駱明德，吳增斌.胰腺癌外科治療的變遷.中國實(shí)用外科雜志， 2002，22(5)：263-266.

2 彭承宏，劉穎斌，彭淑牖.胰十二指腸聯(lián)合門靜脈切除治療胰頭癌. 中國普通外科雜志，2002，11(3)：190-191.

3 胡志浩，胡先貴，劉瑞，等.胰腸吻合方式與胰瘺(附477例報(bào)告).外科理論與實(shí)踐，2002，7(5)：346-348.