腦出血研究及治療進展

原發性腦出血(ICH)的病理生理

最近幾年來對ICH的病理生理認識發生了很大改變，以往認為腦出血是個簡單、迅速、單向的過程，認為出血在開始數分鐘內即停止，但是，以后的一項等比例研究對上述觀點提出了挑戰。1989年Chen等對8例腦出血患者進行了重復CT檢查，第1次掃描在起病后1.5～2小時內，第2次掃描在入院12小時后，結果證實所有病例均有血腫增大現象。

早期的血腫擴大：由于發病至首次CT的時間及血腫擴大的標準不同，不同文獻血腫擴大的發生率有差異。國內外的報道認為，首次CT檢查的越早，繼續出血的發生率越高，并認為24小時后很少發生繼續出血。

血腫周圍組織損害：多數學者認為，在血腫周圍存在缺血半暗帶，繼發的神經活動能惡化和細胞毒性水腫可能與半暗帶的損傷有關，相反Kidwell等的研究表明，血腫周圍未發現局灶性腦缺血，而是出現腦彌漫性低灌注，動物實驗證實，ICH存在炎癥反應。

血腫擴大的發生機制及影響因素：高血壓對腦出血的發生無疑起著非常重要的作用，然而對活動性出血的發生有無影響仍無定論。Fujitsu等發現隨著血壓的升高，血腫擴大的比例亦逐漸升高，當收縮壓為200～250mmHg時，血腫擴大的比率為17%(16/92)，而收縮壓>250mmHg時，發生率增至36%。OH 等分析了26例高血壓性腦出血患者，發現最大收縮壓>160mmHg與血腫擴大獨立相關(P=0.025)。

出血部位對血腫是否繼繼續擴大有很大影響。靠近外部的出血不擴大，而丘腦出血有較高的活動性出血發生率，這可能是同該部位的血腫易于破入腦室并局部有更大的順應性，相對增加了局部壓力梯度而更難于止血有關。血管在部位上的差異是否為構成臨床差異的一種原因尚不清楚。

有研究提示血腫形態也是影響活動性出血的因素。類圓形血腫更為穩定，預后更好，而不規則血腫常常易于出現活動性出血。在CT顯示不規則血腫時，血腫擴大的比例為24%。不規則+分隔型血腫的擴大率為25%，是類圓形血腫的(11%)2倍以上。其他與血腫擴大可能有關的因素還包括意識障礙重、出血量較大以及有腦梗死病史等。

治療進展

腦出血超早期止血治療：腦出血治療主要是一些支持治療，如調控血壓降低顱內壓，保持水電解質平衡，注意體溫及預防癲癇等，療效一般很差。近來，很多學者注意到ICH患者早期病情惡化的重要原因，Mayer提出的腦出血超早期止血的必要性。

手術治療：TICH研究納入了來自于27個國家83個中心的1033個患者，503例(ICH起病后平均手術時間是30小時，25%～75%是16～49小時)早期手術組，530個是初期保守治療組，使用與預后有關的結局評估方法，每組的轉歸則由不同的轉歸的閾值來評估。總的說來，STICH的結果沒有顯著的改變現狀。

展 望

rFⅦa的ⅡB期臨床試驗的結果令人鼓舞，這種有效的治療措施在不久的將來會很快得到廣泛的應用。而且以后的研究將會集中到聯合使用早期的外科手術治療和急性期的止血治療上來。其他有希望用于ICH的治療包括對腦室內出血使用局部的溶栓治療，針對凝血終產物介導的腦損傷采用抗炎治療，這些治療措施將會對ICH的治療產生深遠的影響。

參考文獻

1 Mayer SA，Brun NC，Beegtrupk et al.Recombinant. Activected factor Ⅶ for intracerebralhemorrhage.N Engl J Med，2005， 352：777-85.

2 褚曉凡.腦出血診治中的幾個問題的探討.中華腦血管病論壇.2005，5(2).