無(wú)排卵功能失調(diào)性子宮出血的藥物治療

止 血

(1)孕激素內(nèi)膜脫落止血法 很顯然，無(wú)排卵“功血”的病理基礎(chǔ)是缺乏孕激素，因此用孕激素使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)為分泌期，停藥后發(fā)生撤退性出血，如同一次排卵月經(jīng)。當(dāng)陳舊的內(nèi)膜完全脫落，新的內(nèi)膜覆蓋了創(chuàng)面，出血便會(huì)停止。常用黃體酮20mg肌肉注射，每日1次，連用3~5天。為預(yù)防撤退出血過(guò)多，在用黃體酮的同時(shí)，可合用丙酸睪丸酮每次25~50mg。也可用其他孕激素如：黃體酮片200mg/天，用6天；天安宮黃體酮8mg/天，用7~10天；炔諾酮(婦康片)5mg/天，用7~10天；甲地孕酮(婦寧片)8mg/天，用7~10天。地屈孕酮片10~20mg/天，用10天，等。停藥后多在1~7天內(nèi)發(fā)生撤藥性內(nèi)膜脫落出血，有時(shí)出血量較多，一般持續(xù)7~10天，若出血多可輔用其他止血?jiǎng)?/p>

用孕激素內(nèi)膜脫落止血法要注意的幾個(gè)問(wèn)題：①有時(shí)這樣一次撤退出血可使血紅蛋白下降20~30g/L，故此種方法只適合用于貧血不嚴(yán)重的患者，特別是那種長(zhǎng)期淋漓不止但出血量并不多的病例。對(duì)嚴(yán)重貧血者不宜用。②一定告之患者，停藥后會(huì)發(fā)生撤退出血，出血量有時(shí)會(huì)多于月經(jīng)量，這是預(yù)料之中的。患者知情后就會(huì)減少不必要的恐慌和亂投醫(yī)，也會(huì)避免反復(fù)發(fā)生醫(yī)源性的異常出血。③撤退出血一般持續(xù)7~10天，若超過(guò)上述時(shí)間仍不能止血，應(yīng)進(jìn)一步排除其它出血原因。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行陰道檢查或診刮除外器質(zhì)性病變。④此法適用于任何年齡的婦女，包括青春期、生育期和圍絕經(jīng)期。

(2)雌激素“內(nèi)膜生長(zhǎng)”止血法 雌激素止血方法臨床效果肯定，但原理不十分清楚。據(jù)推測(cè)，該止血方法的原理可能是雌激素可刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，修復(fù)創(chuàng)面從而能較迅速止血。以往常用的藥物是苯甲酸雌二醇，首次劑量2~4mg肌肉注射，根據(jù)出血情況每6~8天重復(fù)1次，直至血止。也有用倍美力25mg靜脈或肌肉注射1~2次后迅速止血。現(xiàn)在臨床上常用相應(yīng)劑量的其它雌激素制劑，如：口服倍美力2.5~5.0mg，每 8小時(shí)1次或戊酸雌二醇4~6mg每8小時(shí)1次，至出血停止。一般1~3天血止。血止后2~3天開(kāi)始將雌激素逐步減量，每次約減前次劑量的1/3，每次減量維持2~3天，減量過(guò)快會(huì)引起再次出血。當(dāng)減至每日雌二醇1~2mg的劑量或相當(dāng)于此劑量(如口服倍美力1.25mg/天)時(shí)可以按此劑量維持，直至貧血得到明顯糾正后再用孕激素撤退，用法同上述孕激素內(nèi)膜脫落法。

應(yīng)用雌激素“內(nèi)膜生長(zhǎng)”止血法要注意的幾個(gè)問(wèn)題：①適用于出血多且貧血嚴(yán)重的病例，血紅蛋白低于90g/L，急需迅速止血而不需要或不適合刮宮者。②主要用于青春期“功血”，一般不用于圍絕經(jīng)期“功血”。③止血同時(shí)注意糾正貧血，必要時(shí)需要輸血或加用其它輔助止血藥物。

(3)內(nèi)膜萎縮法 此法的止血原理為大劑量的合成孕激素或雌、孕激素制劑通過(guò)抑制垂體分泌促性腺激素進(jìn)而抑制卵巢分泌雌激素，內(nèi)源雌激素的降低使子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到出血迅速減少或停止。①合成孕激素制劑：一般用藥后1~3天血止或明顯減少。血止后可逐漸減量維持。連續(xù)用21天左右，在此期間積極糾正貧血。待血紅蛋白回升接近正常后，可停藥撤血。常用的藥物有：左旋18甲(2md/天)，炔諾酮(2.5~5mg/天)，醋酸甲地孕酮(4~8mg/天)，安宮黃體酮(10~30mg/天)。②雌、孕激素制劑：口服避孕藥。任何可得到的口服避孕藥制劑均可。每日2~3片，通常在用藥后1~3天血止或明顯減少。血止1周后逐漸減量至每日1片，維持至貧血糾正后可停藥撤血。

應(yīng)用內(nèi)膜萎縮法止血要注意的幾個(gè)問(wèn)題：①血多且貧血嚴(yán)重的兩病例紅蛋白低于90g/L，急需迅速止血而不需要或不適合刮宮者。②適用于任何年齡的婦女，包括青春期、生育期和圍絕經(jīng)期無(wú)排卵“功血”的止血。對(duì)重度吸煙和嚴(yán)重高血壓者慎用。③用合成孕激素制劑時(shí)若有突破性出血可配伍小劑量雌激素，如倍美力0.625mg/天或戊酸雌二醇1mg/天。

(4)一般止血治療：①氨甲環(huán)酸：抗纖溶藥物。有明確的研究證據(jù)證明了其減少出血的功效。出血多時(shí)可用1g每日2~3次，出血減少后停藥。②立止血：為一種凝血酶制劑，每支1U，可肌注或靜脈注射，每日1次，每次1~2支。③其他止血藥及中藥等。

止血后治療

(1)調(diào)整周期：①同期性孕激素撤退法：每次月經(jīng)的第15天開(kāi)始用孕激素(上述任何一種均可)，共用10~14天，停藥后有規(guī)律的撤退出血。此種方案可用于沒(méi)有生育要求的任何年齡無(wú)排卵“功血”患者。只要月經(jīng)周期沒(méi)有恢復(fù)恢復(fù)正常，此法可一直應(yīng)用，因?yàn)樵屑に厥敲课粙D女每月來(lái)月經(jīng)必需的激素，上述應(yīng)用方法無(wú)明確的不良反應(yīng)和禁忌證，還可以減少因長(zhǎng)期缺乏孕激素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)癌的風(fēng)險(xiǎn)。②雌、孕激素周期序貫治療：主要適用于部分絕經(jīng)過(guò)渡期婦女，月經(jīng)失調(diào)的同時(shí)伴嚴(yán)重的更年期癥狀。在確認(rèn)沒(méi)有應(yīng)用激素治療的禁忌證后可采用雌、孕激素周期序貫治療，即可以緩解癥狀又可以維持規(guī)律性出血。具體用藥：倍美力0.625mg/天，用21~28mg/天或戊酸雌二醇1mg/天，用21天，第12~15天開(kāi)始加服孕激素10~14天。也可用雌、孕激素周期序貫治療復(fù)合制劑。③誘導(dǎo)排卵：有生育要求的患者應(yīng)積極誘導(dǎo)排卵。在用孕激素撤退出血的第5天開(kāi)始用誘導(dǎo)排卵藥物氯米酚，每日口報(bào)50~100mg，連服5天。同時(shí)記錄基礎(chǔ)體溫以監(jiān)測(cè)排卵情況。治療期間酌情安排不育的其它檢查。④口服避孕藥：對(duì)于無(wú)生育要求的“功血”患者，希望避孕者或有高雄激素表現(xiàn)者(如痤瘡、油性皮膚、多毛等)，口服避孕藥是最好的選擇，可一舉兩得，甚至一舉三得，即調(diào)經(jīng)的同時(shí)，也能達(dá)到避孕或治療高雄激素的目的。

(2)減少出血：對(duì)出血量多的患者，在仔細(xì)排除了器質(zhì)性原因或血液疾病后，可使用以下藥物減少出血。①氨甲環(huán)酸：抗纖溶藥物。減少出血療效肯定。出血多時(shí)可用1g每日2~3次，出血減少后停藥。②口服避孕藥，每日1~2片，減少出血療效肯定。③釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器：已上市的曼月樂(lè)宮內(nèi)系統(tǒng)可局部釋放左旋18甲基炔諾酮，使子宮內(nèi)膜萎縮從而減少出血或出現(xiàn)閉經(jīng)，達(dá)到避孕和減少出血的雙重目的。適合用于月經(jīng)過(guò)多又不要求生育的已婚婦女。④促性腺激素釋放類(lèi)似物(GnRH-a)：抑制卵巢功能，使子宮內(nèi)膜萎縮，從而減少出血甚至發(fā)生閉經(jīng)。效果肯定，但價(jià)格昂貴。有些患者用藥期間會(huì)出現(xiàn)性激素低下相關(guān)問(wèn)題，如潮熱、出汗等絕經(jīng)癥狀以及骨量丟失等，必要時(shí)還需要補(bǔ)充雌激素進(jìn)行反添加治療。⑤其他：如非甾體抗炎藥、其它止血藥及中藥等。