上消化道潰瘍穿孔２５９例診斷分析

摘 要 目的：了解上消化道潰瘍穿孔的發病特點，探討其早期確診方法，降低誤診率。方法：總結1990年4月～2007年4月收治上消化道潰瘍穿孔病人259例。結果：術前X線腹透示明確膈下游離氣體204例；205例術前給予腹穿，抽出渾濁滲出液143例(70%)；腹腔鏡探查6例。結論：①對于不典型病例，X線發現膈下游離氣體對本病有確診價值。②腹穿作為具有腹膜炎體征患者的一種重要輔助性檢查手段，具有重要意義。③術前有否上消化道潰瘍史，可作為診斷穿孔的重要依據。④腹腔鏡對上消化道潰瘍穿孔不僅具有確診價值，而且具有治療價值。

關鍵詞 消化道穿孔 腹膜炎

資料與方法

1990年4月～2007年4月收治上消化道潰瘍穿孔患者259例，男237例，女22例，男女之比約10∶1；年齡12～87歲，中位年齡50歲。單純穿孔修補術190例，胃大部切除術20例；穿孔修補并拉氏神經離斷14例；保守治療19例；腹腔鏡下修補術6例。死亡4例，其中3例穿孔前明確診斷為晚期胃癌，不能耐受手術，保守治療并發中毒性休克死亡，1例術中確診癌性穿孔，術后并發多臟器衰竭死亡，均為高齡患者。發病到就診時間0.5～72小時不等。

臨床癥狀：259例患者中，150例患者發病前有明確的上消化道潰瘍史，部分患者穿孔前潰瘍癥狀加劇。238例具有典型的潰瘍穿孔表現，突發上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹。體檢：板狀腹，全腹壓痛，反跳痛，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失。21例(65歲以上者16例)僅表現為上腹部持續性鈍痛不適，或上腹部束帶感，胸背痛。體檢僅提示局限性腹膜炎，上腹正中或偏右有壓痛，有或無反跳痛，伴有腹脹。肝濁音界縮小不明顯。

影像學表現：本組患者中204例術前腹透發現雙側或單側膈下游離氣體，其中以右膈下最為多見(60%)，發現游離氣體的比例約為78.5%，其中60例患者經坐起后重復腹透始發現膈下游離體。21例穿孔癥狀不典型者，腹透13例有膈下游離氣體(61.9%)。 腹穿采用9號穿刺針，以抽出黃色渾濁滲出液或含有食物殘渣≥0.5ml為陽性標準。259例患者中205例術前行腹穿檢查，其中陽性143例(70%)。143例腹穿陽性患者中，發病到就診時間>3小時者占79.7%。腹穿陰性者中，發病到就診時間<3小時者89%(56例)。

本組患者中腹腔鏡探查6例，除1例術前確診為穿孔而應用腔鏡修補術外，余5例均為老年不典型患者，其中4例探查為穿孔后行腔鏡下修補術，1例發現為胃后壁穿孔，吸除滲液后，置管引流，保守治療，獲愈。

結 果

本組患者中，胃潰瘍穿孔75例，十二指腸球部潰瘍穿孔157例。其中十二指腸球部及幽門管后壁穿孔5例；胃后壁穿孔3例。癌性穿孔12例，二次穿孔2例。

討 論

腹腔鏡手術作為急腹癥的診斷手段，應用并不廣泛。筆者認為該項技術對于懷疑上消化道潰瘍穿孔，而癥狀、體征尚不典型者，除作為一項確診手段外，尚可作為一種治療手段，具有創傷小、手術禁忌證少(相對于開腹而言)、術后恢復快等優點。本組患者除2例12歲少年術前經腹透等手段確診為穿孔而應用腹腔鏡修補術外，另有5例為穿孔癥狀不典型的老年患者。開腹風險較大，經腹腔鏡探查證實為潰瘍穿孔后，直接行修補術4例，獲成功；1例保守治療后愈。對于腹腔鏡檢查技術應用，例數尚不多，尚不能對其適應證、優缺點進行更多探討和評論。

參考文獻

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