腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽管結石的體會

摘 要 目的：探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽管結石的臨床效果。方法：2007年4月～2007年11月，對29例膽囊結石并肝外膽管結石患者先行腹腔鏡膽囊切除，然后切開膽總管用膽道鏡探查，取石，T管引流術。結果：1例因膽囊三角區粘連嚴重而中轉開腹，1例因術后1個月發現膽總管結石而行ERCP，其余27例均順利完成腹腔鏡膽囊切除、膽道鏡肝外膽管探查T管引流術。結論：腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石臨床效果可靠。

關鍵詞 腹腔鏡膽囊切除術 膽道鏡膽總管探查術 膽囊結石合并肝外膽管結石

資料與方法

2007年4月～2007年11月收治膽囊并肝外膽管結石患者29例，男12例，女17例；年齡35～72歲，平均52歲；病史2天～1年，均有反復膽絞痛及黃疸，術前B超、MRCP檢查提示膽囊結石并膽總管結石，膽總管擴張明顯，直徑1.2～1.9cm，膽管內結石為單發或多發，術前合并急性膽管炎2例，合并膽囊積液1例。

治療方法：本組采用腹腔鏡聯合膽道鏡行膽囊切除、膽總管探查取石術29例，膽總管放置T管引流29例。術后4周行T管造影術，1例膽總管內有殘余結石，再次行ERCP取出。全部病例術后1～3個月均復查肝功能和B超檢查。采用全麻、四孔法行腹腔鏡膽囊切除，術中游離膽囊管后將其夾閉，暫不切斷，然后處理膽囊動脈并將膽囊游離，將膽囊底鉗夾后頂向肝面。個別患者因膽囊腫大而影響視野者，先行膽囊切除術，但將膽囊管留長，以便牽引用。切開膽總管前常規行穿刺抽吸，以確認膽總管。用膽總管切開刀將膽總管在膽囊管入口下膽總管前壁切開至所需長度，一般1.2～1.7cm。首先膽道取石鉗鉗取膽總管切口附近結石，再用P20奧林巴斯膽道鏡，經劍突下戳孔進鏡觀察膽總管近、遠端管腔及肝總管、左右肝管開口處，以專用取石網籃取凈結石，或用膽道取石鉗將結石推入十二指腸。并以膽道鏡身擴張膽總管下端至膽道鏡頭端進入十二指腸腔，八號膽道探子順利通過膽總管下端進入十二指腸腔內。確認膽道內無結石后置入20-24號T型管，膽總管用4/0可吸收無創線一層縫合，切斷膽囊管后取出膽囊，于小網膜孔放置腹腔引流管，與T管分別經右肋緣下切口引出體外。

結 果

本組29例患者中，其中1例因膽囊三角區粘連嚴重而中轉開腹，其他28例均以微創外科方法完成手術。術后疼痛輕微，1～2天胃腸功能恢復，術后T型管膽汁引流量每日260～600ml，腹腔引流管術后1～2天內有淡洗肉水樣的滲液引出，量5～50ml，于手術后1～2天拔除。T管放置時間為4周，均經T管造影證實無殘余結石后拔出T管，住院天數6～10天，平均住院日8天。另外有1例患者術中膽道造影未發現結石，但術后4周膽道造影有1枚直徑6mm的小結石，多考慮肝內膽管結石掉入膽總管所致。經肝素直接溶石失敗后，行ERCP取出。本組病例無其他明顯并發癥發生。

討 論

微創治療膽囊并膽總管結石各術式比較：膽囊結石并膽總管結石是臨床常見的外科疾病，腹腔鏡膽囊切除術現在已成為了膽囊切除術的標準術式^[1]，膽總管結石的微創外科治療一直都受到外科界的重視。腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術具有成功率高、創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，被認為是治療膽囊結石繼發膽總管結石病的最佳方法，對具有適應性的病人應成為首選的治療措施^[2]。腹腔鏡結合膽道鏡膽囊切除和膽總管探查術只需掌握腹腔鏡技術，不受膽總管結石的大小的限制。臨床實踐的結果表明：在設備條件具備的情況下，腹腔鏡結合膽道鏡膽囊切除、膽總管探查取石術與開腹的傳統膽囊切除、膽總管探查取石術比較，其手術適應證、術前準備、術后處理相似，但腹腔鏡手術具有損傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短、術后并發癥少等優點，具有廣泛的臨床應用前景。

參考文獻

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2000：1337.

2 黃中榮，張雷達，蒲德振，等.中華中西醫雜志，2004，5：53.