硬膜外腔注射不同濃度乙醇用于晚期癌痛患者止痛療效觀察

摘 要 目的：通過觀察硬膜外腔注射不同濃度乙醇對晚期癌痛患者的止痛效果和并發癥，以及對家兔神經組織損傷修復的作用，探討安全有效的乙醇濃度及劑量。方法：選用50%、75%及100%三種不同濃度的乙醇，對晚期癌痛患者行硬膜外腔注射止痛及實驗兔L2~3硬膜外腔注射，光鏡、電鏡觀察對脊神經組織的影響。結果：50%乙醇(A 組)療效欠佳，維持時間短，不能達到無痛，尚需補充止痛劑；100%乙醇(C組)止痛效果確切，但不良反應嚴重；75%乙醇(B 組)濃度較為適宜，止痛效果確切，并發癥少。動物實驗表明，三種不同濃度乙醇對神經損傷程度依次為100%>75%>50%。結論：硬膜外腔注射75%乙醇治療對晚期惡性腫瘤患者的疼痛療效滿意，不良反應少。

關鍵詞 腫瘤 止痛 乙醇

資料與方法

一般資料：我院1999年6月～2006年6 月，收治晚期惡性腫瘤患者120例，男71例，女49例，年齡42～71歲。其中肺癌、食管癌 44 例，肝、胃、結腸及盆腔腫瘤49例，脊柱、下肢骨轉移癌27例。所有患者均符合《癌癥三階梯止痛指導原則》中的相關標準^[1]。患者均經X片、CT檢查，無椎管穿刺禁忌證。

方法：將120例患者隨機分為A、B、C三組，每組40例。三組患者的性別、年齡、病情、疼痛程度等情況差異無顯著性意義(t=1.301，P>0.05)，具有可比性。

乙醇治療前三組患者均進行CT或X射線檢查無穿刺禁忌證，采用乙醇治療時停用其他止痛藥。根據患者的疼痛部位和放射痛的區域，選擇相應的椎間隙硬膜外穿刺，向頭端置管3～4cm，妥善固定。

首次注入2%利多卡因 5ml試驗量，觀察5分鐘，無全脊麻癥狀后，分別注入50%乙醇(A組)5ml、75%乙醇(B組)3ml、100%乙醇(C組)3ml，注藥速度約1ml/分(根據病情3～5分鐘內注入3～5ml)，觀察0.5～2小時，如止痛效果不滿意，可追加注射3～5ml直至滿意為止。

再次出現疼痛時，根據疼痛程度及部位，追加注射3～5ml。脊椎、四肢疼痛患者一般追加2～3次，即能達到較長時間無痛。胃腸、盆腔疼痛患者多需追加4～6次，本組5例患者最多注藥 6次，最大劑量達32ml。

止痛效果觀察：按VAS評分法將患者疼痛緩解程度分為：Ⅰ級：8～10 分；Ⅱ級：5～8 分；Ⅲ級：3～5 分；Ⅳ級：0～3 分。

乙醇對家兔硬膜外腔神經組織的損傷及修復實驗：選用普通級家兔30只，雄雌各半，體重2.5～3.0kg。根據實驗對象，按不同濃度乙醇隨機分為三組。在氯胺酮麻醉下，L2～3硬膜外腔注射50%、75%、100%乙醇0.5ml。各實驗組注射1次3只、2次3只、3次3只。分別飼養至第7、14、21天，隨即取脊髓及脊神經注入4%多聚甲醛-20%戊二醛磷酸緩沖液(pH7.4)固定2～48小時。行光鏡和電鏡觀察家兔硬膜外腔神經組織損傷及修復過程的病理變化，并作相應記錄。2只家兔在L2～3硬膜外腔注射美藍染色后處死，解剖以確定注射部位，另1只作對照觀察。

統計學處理：使用SPSS13.0軟件統計包，采用R×C列聯表的卡方檢驗。

結 果

不同濃度乙醇對晚期癌癥病人的止痛效果：50%乙醇(A 組)療效欠佳，維持時間短，不能達到無痛，尚需補充止痛劑。100%乙醇(C組)止痛效果確切，但于注藥時相應阻滯區域出現嚴重燒灼痛，病人一時難以忍受甚至產生恐懼；部分出現不同程度的血壓下降、虛脫、肢體麻木、肌無力、輕癱或尿潴留，經對癥處理均能恢復。為防止此類反應發生，應預先給予充分劑量的局麻藥，然后等待15分鐘以后注入乙醇。75%乙醇(B組)濃度較為適宜，止痛效果確切，并發癥少。初次給藥后止痛時間(指疼痛緩解至再次出現疼痛的時間)4~48小時，平均22小時。鎮痛維持時間(指追加注藥后疼痛緩解至死亡日期)18~116天。其中B、C兩組中各有1例病人于追加注藥后3～4周因原發病惡化，全身衰竭死亡。B、C兩組無明顯差異，經 R×C列聯表的X²檢驗，不同濃度乙醇鎮痛效果不同，其中C組鎮痛效果優于A、B 組(P<0.05)。不良反應 A、B組明顯低C組(P<0.05)。

不同濃度乙醇對家兔神經組織的損傷作用：①光鏡觀察結果：從家兔實驗結果可以看出，A、B、C組脊髓神經纖維和脊神經節細胞均產生明顯的脫水變性和脫髓鞘改變，于注射7天后最為明顯。A組損傷較輕，為可逆性改變，21天后修復較好。B組和C組在7天內可產生明顯的神經節及神經纖維變性和脫髓鞘改變，14～21天雖有所恢復，但恢復效果不佳。C組恢復最差，脊神經元有輕度變性改變，表現為尼氏體減少，膠質細胞增生、增多，部分有核固縮，但核仁明顯。②電鏡觀察結果：電鏡下，有髓神經纖維與無髓神經纖維相比，C組脊神經損傷最為嚴重，B組較輕，A組損傷最輕，這種損傷是可逆性的。當停止注射藥物后，飼養至第7、14、21天，神經細胞及神經纖維都有不同程度修復，不論注射1～3次，均為50%乙醇組修復最好，100%乙醇組修復最差，尤其是連續注射3次后損傷為不可逆改變，75%乙醇組介于上述二者之間。

討 論

本組臨床觀察結果表明，75%濃度乙醇較為適宜，止痛效果好，病人滿意率高，不良反應少。硬膜外腔乙醇阻滯作為一種神經毀損性治療，優點是鎮痛作用時間較長，一般對象多是惡病質患者，止痛后可進食進飲或輸液支持，維持到無痛苦死亡，患者及家屬樂于接受。此法經濟，長期鎮痛效果好，取材方便，可床旁使用。

參考文獻

1 孫燕，顧慰萍.癌癥三階梯止痛指導原則.北京：人民衛生出版社，1999：21.

2 李昭揚，吳新文，劉崇麗.酚甘油、無水乙醇周圍神經阻滯治療原發性三叉神經痛的比較.中國臨床康復，2002，6(4)：559.

3 黃維坤.純酒精硬膜外腔注射治療癌性疼痛138例報告.實用外科雜志，1992，9：482-483.