腹腔鏡膽囊切除術中膽囊床異常出血的防范與處理

資料與方法

2002年開展以來已行腹腔鏡膽囊切除術患者817例，異常出血58例。其中膽囊床分離過深進入肝床52例(89.7%)，急性膽囊炎6例(10.3%)。

防范與處理：分離膽囊時，間隙要準確，從膽囊床兩側漿膜下分離膽囊床，防止破入肝床；分離時采取先電凝、后電切的原則，破入肝床后應盡量避免創面繼續擴大。先在出血周圍被膜層電凝，使局部變成黃褐色，隨后在出血處輕輕電凝一下，避免接觸時間過長，再用紗布球暫時局部壓迫止血，如取出紗布球后仍有出血，再用明膠海綿壓迫，或先在創面噴入醫用生物蛋白膠，再用明膠海綿壓迫，并在壓迫的明膠海綿表面再噴入醫用生物蛋白膠。術中應常規放置腹腔引流管，便于術后觀察。

療效：通過上述方法處理，58例患者術中均達到止血目的，術后均未出現再出血。

討 論

腹腔鏡膽囊切除術自從20世紀90年代在我國開展以來，由于具有創傷小、痛苦輕、恢復快、并發癥少和費用省等優點，在我國迅速發展。腹腔鏡膽囊切除術中膽囊床出血較常見，多數通過電凝即可止血，但有少部分患者電凝后仍出血不止，有的反而加重，造成手術時間延長，甚至中轉開腹。我院針對異常出血病例，通過切除膽囊時采取先凝后切、認準間隙、出血周圍電凝、局部明膠海綿壓迫，以及醫用生物蛋白膠的應用，使出血停止。

膽囊血供是由膽囊動脈供給，而膽囊壁與肝床有側支循環，當有急性炎癥時，局部充血、水腫、側支循環開放，因此出血較多。膽囊靜脈與膽囊床肝內的靜脈相連，分破膽囊床后造成肝內靜脈破裂而引起出血，在58例患者中占89.7%。從中可看出，未認準間隙、分破肝床是造成異常出血的最主要原因。只要認準間隙，從漿膜下分離，本著“寧傷膽，勿傷肝”的原則，以及分離時采取先電凝，使局部充血的組織血管閉縮，然后再電切，多能避免異常出血。肝床分破后，應避免創面繼續擴大，先在破裂處周圍被膜層電凝，通過熱傳導作用，使破裂周圍靜脈閉塞，從而使破裂處出血減輕，再在出血處輕輕電凝一下，多能達到止血作用。如果先在破裂出血處長時間反復電凝，使焦痂面積過寬過深。由于電凝所形成的焦痂常與電凝棒前端粘連，電凝棒離開肝床后，往往將焦痂帶出，使創面擴大，深度加深，出血反而加重。如仍有出血時，先用紗布球局部壓迫，然后移出紗布球用明膠海綿壓迫。明膠海綿是能夠被人體組織吸收的止血劑，具有優異的止血功能，它可吸收比本身重量大數倍的血液量，并像一個鑄模似的，使血液在其內凝固，而達到止血目的。若仍不理想，可先噴入醫用生物蛋白膠(腹腔鏡專用型)，再用明膠海綿壓迫并在其表面再噴入醫用生物蛋白膠；因它是可吸收膠，是由纖維蛋白原、XⅢ因子、凝血酶和氯化鈣等組成，所以能夠封閉創面，對彌漫性出血和小靜脈性出血，有很好的止血作用。幾種方法綜合應用，均能達到止血效果。對異常出血的患者應常規放置腹腔引流管，便于手術后觀察，及早發現腹腔再出血情況，并予以及時處理。

所以只要把握認準分離間隙，以“寧傷膽，勿傷肝，先電凝后電切，出血周邊電凝，局部明膠海綿壓迫及醫用生物蛋白膠應用”的原則，能夠減少及防止膽囊床異常出血現象的發生，并能使出血停止，達到止血目的。