鎖定鋼板治療跟骨關節內骨折２６足臨床分析

摘 要 目的：探討鎖定鋼板內固定治療跟骨關節內骨折的療效。方法：對26足行切開復位、跟骨鎖定鋼板內固定，20足植骨。結果：隨訪時間6～30個月，參照Maryland足部評分系統評定，優16足，良8足，可2足。結論：規范的“L”型外側切口鎖定鋼板內固定是治療跟骨關節內骨折的有效方法。

關鍵詞 跟骨骨折 骨折固定術 鎖定鋼板 高壓氧

資料與方法

2005年1月～20007年6月切開復位跟骨關節內骨折26足，患者均為男性產業工人；年齡28～52歲，平均37歲。高處墜落傷17(22足)例，重物砸傷4例。術前常規攝跟骨側位、軸位X線片， X線片示：Bohler角0°～15°14足， -15°～0°12例。術前常規行跟骨冠狀位、軸位CT檢查，按Sanders分型，Ⅱ型18足，Ⅲ型6足，Ⅳ型2足。其中5例雙側損傷，合并腰椎骨折2例，骨盆骨折1例，股骨骨折1例。 21足于傷后1～2周內手術，2足于傷后1周內手術。使用外固定支架及克氏針的3足于1周后手術。

手術方法：手術在腰硬麻醉、止血帶控制下手術，入路采用規范的跟骨“L”型外側切口，起于外踝上5cm，經跟腱前緣與腓骨后緣之間縱形向下，至足背皮膚與足底皮膚相交處，弧形向前止于第5跖骨基底近側1cm，切口在轉彎處呈弧形避免呈尖角，一刀見骨，采用皮質下剝離技術，杜絕鉗夾，3枚克氏針釘入腓骨、距骨及骰骨，牽開皮瓣，充分暴露距下關節、跟骰關節及跟骨外側壁，于跟骨結節處打入斯氏針，分別向上、前、后撬動，頂起塌陷關節面，恢復跟骨前、中、后關節面的正常解剖位置，糾正跟骨體和載距突位置關系?；謴虰ohler角和Gissane角，然后將增寬跟骨相對擠壓，恢復跟骨高度。對骨缺損嚴重者取自體髂骨或異體骨植骨，用克氏針臨時固定維持復位位置。經C臂X線機證實后關節面骨折已復位，Bohler角和Gissane角已恢復，距下關節、跟骰關節關節面之間的關系對合良好后，選用合適的鎖定鋼板塑形后置于跟骨外側，敲擊使其陷于皮質下，避免內置物的占位效應，擰入鎖定釘，放置引流條，依次縫合各層，縫合口無張力，厚棉墊加壓包扎。術后3天均行高壓氧治療。

結 果

均隨訪6～30個月，骨折全部愈合，無鋼板折斷、螺釘松動病例。術后5例發生切口彎角處皮膚裂開，經換藥治愈，其中3例為早期應用外固定支架及克氏針的病例。術后X線片示Bohler角恢復：>25°20足， 15°～25°4足，<15°2足，Gissane角術后平均135°，術前105°。根據Maryland足部評分系統評定，優16足，良8足，可2足。

討 論

跟骨鎖定鋼板固定的優點：跟骨鎖定鋼板根據跟骨的解剖及生物力學要求設計，具有良好的組織相容性，能夠使骨折解剖復位，起到骨內固定支架的作用。尤其跟骨主要為松質骨，鋼板和螺釘自鎖后內固定作用更為可靠，其單皮質鎖定功能更顯其獨特的功能。

切口選擇：選擇外側切口行切開復位內固定，術中切口暴露簡單，整復距下關節容易。由于后關節面骨密度高，螺釘抓持力好，鋼板固定可靠，且放置鋼板時容易塑形。有學者認為^[1]，跟骨內側面與展肌之間除有血管、神經、肌腱外，次面的動脈網發出較多至骨內，故跟骨手術時宜采用外側入路。

為了減少切口不愈合等并發癥^[2]，術中應做到：①盡量避免破壞皮膚血運，采用皮質下剝離技術，避免用拉勾牽拉皮膚，切口轉角宜成弧形。②鋼板放置后，適當敲擊使其陷于皮質下，避免內置物的占位效應。③對于骨缺損嚴重者應采用自體骨或異體骨植骨。④引流條放置時間應適當延長達48～72小時。⑤術后有條件者應行高壓氧治療。本組23足切口Ⅰ期或延期Ⅰ期愈合，與高壓氧治療有著密切關系。

參考文獻

1 肖進，賈學文，王毳.可塑性鈦質鋼板內固定治療跟骨骨折.現代實用醫學，2004，16：46-147.

2 易治，翁其彪，龍穎.高壓氧醫學臨床指引.廣州：廣東科技出版社，2005：3.