髕骨骨折的兩種手術治療的比較

關鍵詞 髕骨 骨折

髕骨是人體最大的籽骨，它是膝關節的一個組成部分。臨床上髕骨骨折較為常見，治療方法多種多樣。我院骨科應用鋼絲張力帶、記憶合金髕骨爪治療髕骨骨折6年多，共計100余例，效果滿意，現將療效比較報告如下。

資料與方法

一般資料：本組100例，男65例，女35例；年齡18～82歲，平均39歲；新鮮骨折95例，陳舊骨折5例；橫形骨折81例，粉碎骨折19例。

治療方法：所有患者髕骨分離>0.5cm，關節面不平整，新鮮骨折多在傷后3小時～1天內手術，5例陳舊骨折為4周內手術，全部病例采用硬膜外麻醉及氣囊止血帶。取髕前橫弧形切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，暴露骨折斷端，清除關節內積血、凝血塊，關節腔內的游離骨塊或軟骨碎屑，檢查損傷情況，確定骨折類型。用髕骨鉗將骨折塊復位，并暫時固定，并檢查髕骨關節面平整后，或利用C臂機透視后決定。分別采取：①克氏針鋼絲張力帶固定，用巾鉗將骨折兩端復位，下極有時粉碎，可將碎骨塊先復位，克氏針臨時固定后再與近折端復位，檢查關節面平整后用巾鉗將遠近折端固定。于近側骨折端髕骨上極偏關節面處，距中點1～1.2cm兩側即相當于髕骨內中和外中1/3，鉆入1.6mm或2.0mm克氏針2枚，從遠折端下極穿出，至髕韌帶外，以直徑1～1.2mm鋼絲分別繞2枚克氏針作“8”字固定或環行固定，距髕骨上端約1cm剪斷克氏針，將針上極彎成鉤狀，彎向關節面，向下擊入髕骨上極內，在距髕骨下極0.5cm處剪斷克氏針遠端，并折彎少許。②記憶合金髕骨爪治療，先用兩把布巾鉗在髕骨兩側上、下夾持，暫時固定。縫合髕前筋膜，然后在髕骨的周連貼近骨面用可吸收縫線作荷包縫合，根據髕骨大小選擇比髕骨小10%～20 %的記憶合金髕骨爪，并將其放入0～4℃消毒冰鹽水中2～5分鐘，用持針鉗展開髕骨爪各爪枝，距髕骨下級0.3～0.5 mm處將髕骨爪下側爪枝刺入髕韌帶，對稱性鉤住髕骨下極，然后將下側爪枝送入股四頭肌腱，并嵌入髕骨上極骨質，用40℃左右的熱鹽水紗布熱敷髕骨爪，同時壓住其腰部，使其恢復原來形狀，伸屈膝差節，檢查固定可靠后，從兩側股四頭肌健膜擴張部，檢查髕骨關節面平整，修補股四頭肌腱膜擴張部，逐層關閉切口。

治療結果：術后隨訪1～12個月，骨折全部愈合，平均愈合時間8周，根據陸裕樸等評定標準：克氏針張力帶固定優良率達87%，記憶合金髕骨爪達95%。

愈合標準：①局部無壓痛及叩擊痛；②主動伸屈膝關節活動自如；③不扶拐平地行走連續3分鐘以上且不少于30米；④X線示：骨折線模糊，有連續骨痂通過骨折線。

結 果

隨訪時間6～13個月，平均8.4個月。門診復查骨折骨性愈合良好，其中2例由于過度加壓致后方骨折線張開1.5mm，愈合時間延長1周，余例在術后8周均達骨性愈合。按胥少汀等的評分法對膝關節功能進行評定。膝關節功能：①優：無痛，勞動功能正常，4分；②良：偶痛，能力稍差，3分；③中：經常輕痛，2分；④差：常痛，失去勞動能力，1分。膝關節活動范圍：①優：正常141°～150°，4分；②良：121°～140°，3分；③中：91°～120°，2分；④差：≤90°，1分。骨折復位：①優：解剖學復位，4分；②良：關節面錯位1mm以內或裂隙2mm以內，3分；③中：關節面錯位1～2mm，裂隙>2mm，2分；④差：關節面錯位>2mm，1分。綜合得分優10.1～12分，良7.1～10分，中5.1～7分，差≤5分。本組優93例，良7例。

討 論

髕骨是全身最大的籽骨，其主要作用：①傳導并增強股四頭肌的作用。②協助維持膝關節的穩定。③增加與股骨髁的接觸面，使作用于股骨的應力得到合理分布。髕骨骨折是臨床上較罕見的骨折，直接暴力和間接暴力均會引起，屬關節內骨折。根據髕骨關節運動特殊規律和生物力學考慮，治療髕骨骨折應盡量保留髕骨，恢復其解剖平面，以維持其應有功能。在這一前提下，髕骨的治療原則應為：①盡量保留髕骨；②充分恢復其后關節面的平整；③修補股四頭肌擴張部的撕裂、切割處；④早期鍛煉股四頭肌；⑤在可能條件下早期鍛煉膝關節屈伸活動，以盡可能使髕骨恢復應力吻合。

克氏針張力帶四周固定法可使骨折塊不發生側向旋轉及前后移位，保持關節下平整，張力帶鋼絲在骨折張力側繞克氏針上下固定，這樣在膝關節活動時使骨折端承受的張力轉移到張力帶上，整個骨折端僅僅接受單純的應力，使骨折面接觸緊密而獲得堅強的內固定。其力學應用比鋼絲張力帶更為合理，可早期進行膝關節功能鍛煉，是一種理想的治療方法。

記憶合金髕骨爪內固定術，與傳統的手術方法相比，有以下優點：①該術式是完全在直視情況下對髕骨關節面進行復位，特別是對軟骨面的觀察，傳統的手術方法不可能達到這樣清楚的暴露程度。由于髕骨骨折同時存在前后徑方向的壓縮性骨折，傳統手術只對髕骨的前面進行復位，往往在軟骨面留下不同程度的臺階；而該術式直接對軟骨面進行復位，從而可以最大限度地避免這種情況的發生。②有利于對關節腔的檢查，同時可以很方便對關節內損傷韌帶、半月板進行修復。其缺點為：適應證單一，只適于橫斷骨折，容易脫落或松動，膝關節早期活動受一定影響，價格相對較高。臨床試驗證明療效均明顯，具體視病人的骨折類型及實際情況而決定。①有記憶合金內固定手術指征，且患者不愿再次手術取內固定者，可選用記憶合金；②術中注意盡量加壓斷端，加壓至記憶合金髕骨爪固定牢固后；③兒童、青少年盡量不用記憶合金。因為兒童、青少年骨骼生長快，易致記憶合金內固定物取出困難。

行內固定取出術后應注意：①術前完善與病人及家屬交待病情，手術自愿書簽字，詳細講解并發癥發生情況，要求病人簽字表明態度；②手術前多準備等滲冰鹽水2000ml。保持在0～4℃。作好長時間手術準備，充分考慮記憶合金髕骨爪取出難度；③廠家提供專用取出器取出困難，利用小骨刀伸入髕骨爪鉤與骨膜之間輕輕撬起，利用持骨鉗上下推動。若采用上述方法仍不能取出，可用大力咬釘剪將一側髕骨爪鉤剪斷后分段取出。