顱底骨折致視神經(jīng)損傷的顯微外科治療

摘 要 目的：觀察顱底骨折患者經(jīng)額入路行顯微視神經(jīng)減壓術(shù)外傷性視神經(jīng)損傷的療效，探討手術(shù)技巧。方法：12例病人經(jīng)額或額顳進路開顱，顯微鏡下清除骨折或出血，磨開視神經(jīng)管，剪開視神經(jīng)鞘行視神經(jīng)減壓。結(jié)果：全部病人隨訪1至10個月，12例病人中8例有效，視力不同程度恢復。結(jié)論：經(jīng)額或額顳入路開顱行顯微視神經(jīng)減壓是治療顱底骨折致視神經(jīng)損傷有效方法。

關(guān)鍵詞 顱底骨折 顯微外科 視神經(jīng)管減壓術(shù)

外傷性視神經(jīng)損傷多由顱腦外傷顱底骨折所致，臨床并不少見，而且危害較大，導致視力障礙甚至失明。盡管對它診斷不難，但其治療方法還有較大爭論，一直未能達成共識。我科自2001年1月～2007年8月采用顯微視神經(jīng)減壓手術(shù)治療顱底骨折致視神經(jīng)損傷12例，效果滿意，現(xiàn)報告如下：

資料與方法

一般資料：本組男8例，女4例，年齡14～52歲，平均32歲。致傷原因，車禍傷10例，高處墜落傷2例。

臨床表現(xiàn)：顱腦損傷重度1例，中度6例。輕度5例，意識障礙2例，余神志清楚。均為單側(cè)視神經(jīng)損傷，其中無光感6例，光感2例，眼前手動2例，眼前指數(shù)2例，3例伴不同程度視野缺損。

影像學檢查：12例均行頭顱CT平掃+骨窗掃描，顱底骨折8例(5例有視神經(jīng)管骨折)，其中顱前窩骨折3例，顱中窩2，顱前、中窩骨折3。4例術(shù)前影像學檢查陰性，術(shù)中才見視神經(jīng)管骨折。

手術(shù)方法和術(shù)中所見：12例病人均在全麻下經(jīng)額入路(額下或額顳)開顱行顯微視神經(jīng)管減壓術(shù)，手術(shù)要點先用微磨鉆或微咬管鉗打開視神經(jīng)管上壁、外側(cè)壁及部分眶上壁，顯微鏡下全程切開視神經(jīng)鞘膜，切開總腱環(huán)，清除碎骨片及血腫，使視神經(jīng)得以充分減壓。術(shù)中探查見顱內(nèi)視神經(jīng)挫傷3例，管內(nèi)視神經(jīng)挫傷7例，余均見視神經(jīng)不同程度蒼白、水腫。

結(jié) 果

12例病人術(shù)后書信或隨訪1月至10個月，評價療效根據(jù)石祥恩^[1]等所用標準，即分為無光感、光感、眼前手動、眼前指數(shù)和能見標準視力符號5個級別，術(shù)后視力提高2個級別以上者為有效，否則為無效。術(shù)后8例有效，其中3例視力恢復至0.6，無效4例(3例失明、1例光感者)。3例視野缺損者，1例恢復正常，2例恢復不全。無手術(shù)并發(fā)癥及死亡。

討 論

損傷機理：顱底骨折致視神經(jīng)損傷好發(fā)于額、顳部撞擊傷后，臨床主要表現(xiàn)為外傷后視力減弱或消失。損傷機理主要包括以下幾個方面：①視神經(jīng)部分或完全斷裂；②眶壁視神經(jīng)管或顱底骨折刺傷視神經(jīng)；③視神經(jīng)挫傷和扭傷；④視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘內(nèi)出血；⑤視神經(jīng)缺血及眼動脈損傷。由于解剖的關(guān)系，損傷多發(fā)生于管內(nèi)段，但并非所有視神經(jīng)損傷病人都有視神經(jīng)管骨折。一般多認為外傷時立即失明者，多為原發(fā)性損傷，由視神經(jīng)挫裂傷所致；傷后一段時間視力逐漸下降者，多為繼發(fā)性損傷，由視神經(jīng)受壓、水腫或血循環(huán)障礙所致。

手術(shù)適應(yīng)癥與時機：既往觀點認為，只有當傷后殘存視力者，或遲發(fā)性視力減弱的，手術(shù)治療有意義，而當傷后立即出現(xiàn)視力喪失，意味著視神經(jīng)重度或完全損傷，即使治療也不可恢復。但目前許多學者認為，對大部分外傷性視神經(jīng)損傷的病人，視神經(jīng)減壓術(shù)應(yīng)當提倡，對原發(fā)性與繼發(fā)性視力喪失者積極手術(shù)治療仍可恢復部分生理功能，近年來顯微外科手術(shù)技巧的使用更提高了治療效果。手術(shù)適應(yīng)癥傾向于： ①清醒病人視力極度下降或完全喪失者，②神志不清或昏迷病人經(jīng)瞳孔檢查及X線檢查證實有視神經(jīng)管骨折者，③伴有顱內(nèi)血腫的視神經(jīng)損傷需行血腫清除者，④經(jīng)保守治療效果不佳、視力進行性下降者。絕大多數(shù)學者認為有手術(shù)適應(yīng)癥的患者應(yīng)盡早手術(shù)，尤其對術(shù)前無光感的患者術(shù)前的病程與預(yù)后呈明顯的負相關(guān)，超過7天則視功能很難恢復，但對術(shù)前視功能尚存的患者手術(shù)時機有放寬傾向，石祥恩等認為對傷后視力障礙不太嚴重或有進行性視力惡化或失明者部分3月內(nèi)仍可手術(shù)。我們的經(jīng)驗也支持這些觀點，但仍盡可能早期手術(shù)，切不可忽視手術(shù)的緊迫性而錯過治療的最佳時機。

手術(shù)治療價值：顯微視神經(jīng)減壓術(shù)是指將部分骨壁去除，開放視神經(jīng)管，清除碎骨片和積血，顯微鏡下全程切開視神經(jīng)鞘膜，切開總腱環(huán)，消除局部的直接壓迫，降低管內(nèi)壓，減輕視神經(jīng)水腫，改善局部循環(huán)，防止和減輕繼發(fā)性損傷，促進視功能恢復 。Walsh認為視神經(jīng)損傷后會由于視神經(jīng)管的空間限制出現(xiàn)的進行性血液循環(huán)障礙或組織水腫，從而使傷后原本具有恢復潛力的視神經(jīng)會進一步喪失，因此從挽救殘存的視功能這個角度來說，實施視神經(jīng)減壓術(shù)是必要的。姜荔等^[2]動物實驗亦證明外傷性視神經(jīng)損傷后視神經(jīng)組織壓顯著增高，提示有必要實施視神經(jīng)減壓術(shù)，當視神經(jīng)管骨折或骨折片刺入視神經(jīng)尚存部分功能時，手術(shù)減壓則有更大意義。

手術(shù)入路選擇：治療視神經(jīng)損傷方法多采用骨性視神經(jīng)減壓，包括經(jīng)眶、經(jīng)額、經(jīng)蝶及鼻內(nèi)窺鏡入路視神經(jīng)管減壓法。Uemura等提出成功進行視神經(jīng)減壓必需做到：①視神經(jīng)管周圍骨壁須去掉周徑的1/2方能充分減壓；②減壓的縱深必須達骨管全長；③必須切開視神經(jīng)鞘膜及其前端的總腱環(huán)。要達到這一標準，良好的顯微外科操作技能和合適的手術(shù)入路是至關(guān)重要的，入路的選擇應(yīng)根據(jù)病情及醫(yī)者的技術(shù)特點與經(jīng)驗。本組12例全部采用經(jīng)額入路，術(shù)中顯微鏡下對眶內(nèi)段到顱內(nèi)段視神經(jīng)均能得到良好的顯露并能減壓充分，8例術(shù)后視力恢復，效果滿意。石祥恩等認為經(jīng)額入路有如下優(yōu)點：①能對眶頂和眶組織骨折復位，并清除眶內(nèi)的血腫和骨折壓迫，②對視神經(jīng)管減壓充分，并可進行視神經(jīng)管反折硬膜而鐮狀韌帶等和視神經(jīng)減壓，③對顱內(nèi)段視神經(jīng)和視交叉探查，并可清除顱內(nèi)挫傷壞死組織和血腫。

參考文獻

1 石祥恩，王忠誠，楊俊，等.手術(shù)治療間接性視神經(jīng)損傷19例 .中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(11)：673.

2 姜荔，馬志中，陶海 ，等.兔視神經(jīng)間接損傷的視神經(jīng)組織壓觀察.中華創(chuàng)傷雜志，2006，16(4)：238-742.